施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定（変更）申請書

第１号様式（第４条、第９条、第１２条関係）
年
月
日
施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定（変更）申請書
草加市長
あて
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定（変更）を申請します。
申ふりがな
請
児氏名
童
個人番号
平成
続柄
印
氏名
保育の希望
の有無
変更事由
日
歳
－
保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等
印
において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と
併願の場合を含む。）
－
保育必要量
（保育の希望有の場合のみいずれかを選んでください。）
□標準時間：１日１１時間の利用が目安
※
□無：
（変更申請の場合
のみ記入してくだ
さい。）
月
（自宅・携帯（父・母）・その他）
その他
連絡先
（
）
□有：
年
（入園年 4.1 現在）
住所
父・母
※
年齢
生年月日
男・女
ふりがな
保
護
者
性別
幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願
□短時間：
の場合を除く。）
□保育を必要とする事由
□児童の氏名
支給認定証番号
□保育必要量
□保護者の氏名
１日８時間の利用が目安
□住所
□保護者
※既に支給認定を受けている場合に記入して下さい。
・
・
□その他（
）
「保育所等」とは、保育園、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育又は事業所
内保育をいいます。（以下同じ。）
「幼稚園等」とは、幼稚園又は認定こども園（教育部分）をいいます。
「有」にチェック（☑）した場合は１又は２に、「無」にチェックした場合は１に必要事項を記入して下さい。
１
税情報等の提供に当たっての署名欄
・
市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市民税の情報（同一世帯者等を含む。）及び世帯情
報を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示
することに同意します。
保護者氏名
印 ※
２
申
請
児
童
の
世
帯
員
（
申
請
児
童
以
外
）
世帯の状況
氏名
※別居の場合でも生計を一にしている場合は記入してください。
児童との
続柄
生年月日
父
昭・平
母
昭・平
年
月
個人番号
日
職業等
備考
印
）
※
大・昭
平
大・昭
平
大・昭
平
大・昭
平
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
３保育を必要とする事由
続柄
該当事由
備考
□就労
□疾病・障がい □介護等 □災害復旧
父
□求職活動 □就学 □その他（
）
□就労
□妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □災害復旧
母
□求職活動 □就学 □その他（
）
□就労
□妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □災害復旧
□求職活動 □就学 □その他（
）
□就労
□妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □災害復旧
□求職活動 □就学 □その他（
）
※署名したときは押印を省略することができます。
草加市記載欄
認定区分
支給認定証番号
□１号
□２号（標準・短時間）
年
月
日認定 □３号（標準・短時間）
支給（入園）の可・否
支給（利用）期間
可・否（否とする理由）
自
年
月
日
□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型
至
年
月
日
（施設名）
入園施設（事
□保育園
□地域型（□小 □家 □居 □事）
業者）の区分 □幼稚園
可
・
認定の可・否
否（否とする理由）
□認定こども園（□連
□幼（□幼
□保）
□保（□保
□幼）
□地（□幼
□保））
＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市に提出する場合）
受付年月日
年
月
日
施設（事業者）名
（事業所番号：
担当者氏名
（担当者）
連
（連絡先電話・FAX 番号）
絡
先
入所契約（内定）の有無
備
有（契約・内定
（
年
月
日契約（内定）））
）
・
無
考
記
入
上
の
注
意
この支給認定申請書は、保護者が次の点に注意し記入の上草加市（施設（事業者）を経由して提出する場合は、入所を申し込んだ
施設）に提出してください。なお、その家庭から２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用
いて下さい。
１「保育の希望の有無」の欄は保育所等と幼稚園等との併願を希望する場合は「有」にチェック（☑）して下さい。ただし、それ
ぞれの施設の申込みを行う必要があります。また、入園については、提出された資料を基に、保育を必要とする度合いが高い児童
（世帯）から順に入園するため、希望に添えない可能性があります。
２「認定者番号」の欄は、申請児童が既に施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定を受けている場合は、当該申請児童に係
る認定者番号を記入して下さい。
３「１税情報等の提供に当たっての署名欄」は、署名欄の記載内容を確認のうえ、署名・捺印して下さい。
４「２保育の利用を必要とする理由等」の欄は、表面の「保育の希望の有無」の欄で「有」にチェックした場合に記入して下さ
い。（「無」にチェックした場合は記入の必要はありません。）
５保育の認定基準は、次の表に掲げるような場合です。
保
育
の
認
定
基
準
保育の必要性の認定を受ける場合は、両親いずれも（両親と別居している場合には児童の養育や同居等している者）が次の
いずれかの事情にある場合です。
（1）就労等（家庭外労働）児童の保護者が家庭の外で仕事をすることが通常なので、その児童の保育ができない場合
（家庭内労働）児童の保護者が家庭で仕事を離れて日常の家事以外の仕事をすることが通常なので、その児童の保育ができ
ない場合
（2）妊娠・出産
児童の保護者が出産の前後のため、その児童の保育ができない場合
（3）疾病･障がい
児童の保護者が病気、負傷、心身に障がいがあるなどするので、その児童の保育ができない場合
（4）介護等
児童の家庭に介護が必要な高齢者や、長期にわたる病人、心身に障がいのある人、小児慢性疾患に伴う看護
が必要な兄弟姉妹がおり、保護者がいつもその同居又は長期入院・入所している親族の介護・看護にあたっ
ているため、その児童の保育ができない場合
（5）災害復旧
火災、風水害、地震などの不幸があり、その家庭を失ったり、家屋等を破損したりしたため、その復旧の
間、児童の保育ができない場合
（6）求職活動
児童の親が求職活動（起業準備を含む。）を行っているため、その児童の保育ができない場合
（7）就学
児童の親が就学（職業訓練校等における職業訓練を含む。）のため、その児童の保育ができない場合
６「２保育の利用を必要とする理由等」の欄は、両親及びその他の同居者ごとに、児童を保育できない理由を５の表 (1)～(7)の
どの事由に該当するかを判断して、該当する全ての□にチェック（☑）し、かつ、その具体的な状況について、備考欄に記入して
ください。なお、(1)～(7)の場合以外で児童を保育できない理由がある場合（就学や親のいない家庭など）は「その他」にチェッ
ク（☑）し、内容を（）内に記入してください。
（留意事項）
支給認定（保育の必要性の認定）及び施設（事業者）への入所については、①保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が
受けられない場合、②希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合、③保育の実施基準の該当事由により利用期間の希
望に添えない場合等がありますので、あらかじめご承知ください。

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