≪記入例・注意事項≫ 施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定（変更）申請書平成必ず署名と捺印をしてください。佐久市長様保護者氏名年佐久月日佐㊞久太郎次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。ふりがな氏申請に係る小学校就学前の子ども生年月日名さくじろう平成 23 年 11 月 11 日生佐久二郎（住所）佐久市中込３０５６保護者住所連絡先障害者手帳の有無ご自宅の電話番号と、緊急連絡先として父母どちらかの携帯番号をご記入ください。（連絡先）６２－２１１１認定証番号有・無 ※既に支給認定を受けている場合に記入して下さい。有：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）保育の希望の有無(※) 無：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く） (※)・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。（以下同じ）・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。・「有」を○で囲んだ場合は①～④に、「無」を○で囲んだ場合は①、②及び④に必要事項を記入して下さい。 ① 世帯の状況区分児童の世帯員ふり氏がな名さくたろうさくはなこさくいちろうさくたいら佐久太郎佐久花子佐久一朗佐久平児童との続柄生年月日職業又は学校名等前年度分 (当年度分) 市町村民税課税の有無父 S58 年 2 月 3 日生会社員有・無母 S60 年 5 月 30 日生パート有・無兄 H21 年 4 月 29 日生 ○○幼稚園有・無祖父 S20 年 9 月 30 日生自営業有・無農業有・無祖母 S26 年佐久良子保育所は保護者が家庭で保育できない時にかわって保育をする施設なので、妊娠・介護中・療養中でな年い限り職業が「主婦」は不適切です。 2 月 14 日生兄弟がいる場合は通っている保育園名、幼稚園名、適用無し生活保護の適用の有無小学校名などの記入をお願いします。・適用有り（平成月日生課税状況を〇で囲んで備考ください。有・無年月日保護開始） ② 利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名利用を希望する期間平成２７年４月１日から平成３０年３月３１日まで施設（事業者）名・希望理由利用を希望する施設第１希望（事業者）名第２希望第３希望事業所番号＊中込第二保育園（希望理由）家から近い中込第一保育園（希望理由）家から 2 番目に近い泉保育園（希望理由）勤務先から近い ○「記入上の注意」をよく読んでから記入して下さい。＊印の欄は市町村記載欄ですので、記入する必要はありません。 ○ 字は楷書ではっきりと書いて下さい。（表面） ③ 保育の利用を必要とする理由等 ※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。続柄必要とする理由備考ㇾ □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就労必要とする理由にレ点でチェックをしてください。）就労時間を確認の上必ず記入してください。父 □就学 □その他（（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など））・ ○○社 8 時 30 分～17 時 30 分ㇾ □就労保育の利用を必要とする理由 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動）母 □就学 □その他（（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）） ○○店 9 時～15 時 30 分祖ㇾ □就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動）父 □就学 □その他（（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など））記入してください。確認の上必ず母祖父：8 時 30 分～17 時祖母：9 時～14 時家庭の状況 □ひとり親家庭希望するㇾ・ □左記以外利用曜日利用時間利用時間月曜日から金曜日まで８時から１６時まで ④ 税情報等の提供に当たっての署名欄市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。佐保護者氏名佐久太郎㊞久必ず署名と捺印をしてください。 *市記載欄受付年月日平成年月日認定の可否認定者番号可・否（否とする理由）平成年認定区分等 □１号 □２号 □３号（□標 □短）月日認定支給（入所）の可否支給(利用)期間可・否（否とする理由） □施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型自平成年月日至平成年月日入所施設（事業者）名 □認定こども園（□連 □幼（□幼 □保） □保（□保 □ 幼） □地（□幼 □ 保）） □幼稚園 □保育所 □地域型（□小 □家 □居 □事）備考 *施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合）受付年月日平成年月日施設（事業者）名担当者氏名連絡先入所契約（内定）の有無（事業所番号：（担当者））（連絡先）有（契約・内定（平成年月日契約（内定）)）・無（裏面）