第４号様式（第８条関係）年月日現況届草加市長あて支給認定保護者住所氏名電話・FAX番号㊞次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給について現況を届け出ます。申請児童ふりがな平成氏名個人番号１生年月日保護者との続柄年月日支給認定証番号世帯の状況氏名 ※別居の場合でも生計を一にしている場合は記入してください。生年月日続柄個人番号職業等備考昭・平父申請児童の世帯員（申請児童以外）大・昭平大・昭平大・昭平大・昭母日年月日年月日年月日年月日年月日保育を必要とする事由続柄父月昭・平母平２年該当事由 □就労 □就学 □就労 □就学 □就労 □就学 □就労 □就学 □疾病・障がい □その他（ □疾病・障がい □その他（ □疾病・障がい □その他（ □疾病・障がい □その他（ □介護等 □介護等 □介護等 □介護等 □災害復旧） □災害復旧） □災害復旧） □災害復旧）備考 □求職活動 □求職活動 □求職活動 □求職活動３税情報等の提供にあたっての署名欄草加市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市民税の情報（同一世帯者を含む。）及び世帯情報を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。保護者氏名㊞※ ※署名したときは押印を省略することができます。