胃瘻交換に関する説明・承諾書

胃瘻交換に関する説明・承諾書
殿
近年、医療行為に関する説明を十分に行うことの必要性がさけばれております。それに
伴い、小さな医療行為でも医療行為の説明に納得していただいたという証明を文書でいた
だくことが求められております。
お手数でありますが、説明書の内容を納得され、本書に署名いただけましたら幸いです。
姫路聖マリア病院病院長
【胃瘻交換とは】
胃瘻のボタン/ チューブはﾊﾞﾙｰﾝ型は1-2か月、ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型は4-6か月で交換が必要になります。
期間内でも損傷や不具合が生じた場合には交換が必要になります。
【胃瘻交換（治療名）の方法と所要時間】
胃瘻の種類によって違ってきます。ほとんどは外来で交換が可能です。種類によっては内
視鏡を用いた交換が必要になることもあります。交換時間は20分程度です。
【胃瘻交換時の確認】
胃瘻交換時、胃瘻が確実に胃内に挿入されているか、入れ替え後に造影剤で確認します。
交換時に抵抗がある場合や交換が困難な場合には、内視鏡で確認することがあります。
【胃瘻交換に伴い起こりうる合併症】
胃瘻交換の際に瘻孔を損傷することにより出血・感染などの合併症に加え、胃瘻が胃内で
はなく、腹腔内に挿入されていることもあります。その状況で、経管栄養を行うと重篤な
腹膜炎をおこし、生命に危険が生じます。また、胃瘻抜去が困難な場合や抜去後の再挿
入困難な場合は、原因検索のために入院が必要になることもあります。内視鏡を実施す
る際には内視鏡に伴う合併症（出血、穿孔、誤嚥・窒息など）の可能性が出てきます。
【胃瘻交換後】
胃瘻交換後、当日から経管栄養を再開可能ですが、発熱や腹痛を訴える様子が見られた際
には上記の合併症の可能性があります。必ず医療機関に連絡をください。
ＰＥＧ外来担当医師
私は、上記の説明内容に納得し、その実施を承諾しました。
また、上記実施中必要があった場合には、その処置も合わせて承諾しました。
平成
年
月
日
患者氏名
代理人（父母、親族など）

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