診療情報提供書 （紹介状） 紹介先医療機関名 平成 年 月 日 医療機関名 ・ 所在地 ・ ＴＥＬ ・ ＦＡＸ 姫路聖マリア病院 科 先生 受診希望日 第1希望 月 日 （ ） 第2希望 月 日 （ ） マリア病院受診歴 （ 有 ・ 無 ） 受診有の時ＩＤ番号 ＩＤ番号 医師名 フリガナ 患者氏名 性 別 男 ・ 女 印 生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日（ 歳） フリガナ 住 所 〒 ＴＥＬ （ ） － 主訴又は傷病名 緊急性 あり なし 紹介目的 患者に対する留意事項 既往歴及び家族歴 臨床経過及び検査結果 現在の処方 PEG造設・交換患者情報提供用紙 記入日：平成 患者氏名 住所 TEL 性別 様 年齢 男 ・ 女 キーパーソン： （続柄： 生年月日 歳 M ・ T ・ S ・ H 年 月 日 年 月 日 ） 連絡先 傷病名 嚥下摂食障害 繰り返す嚥下性肺炎 炎症性腸疾患 その他の特殊治療 造設理由 種類（ Fr cm） 造設・前回交換日：平成 年 月 日 PEG情報 交換理由 定期交換 PEGトラブル内容（ 造設 ） 既往歴 抗凝固剤内服： あり(薬品名： ） ） なし なし 点滴管理 中心静脈栄養 膀胱留置カテーテル 喀痰吸引 気管切開 経管栄養(経鼻･胃瘻） ストーマ 血液・腹膜透析 酸素 人工呼吸器 現在行っている 医療処置 埋め込み型除細動器 脳脊髄電気刺激装置 褥瘡処置(部位： ） ペースメーカー 疼痛処置 インスリン 麻痺(右･左) 四肢麻痺 失語症 構音障害 嚥下障害 機能障害 半側無視 認知症 視力障害（右･左・失明・ ） 聴覚障害 意識レベル JCS100～３００ JCS10～30 JCS１～３ 清明 障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度） 正常 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 認知症高齢者の日常生活自立度 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅴ 正常 Ⅲb Ⅳ 要介護認定 要支援 ・ 要介護（ 1 2 3 4 5 ） 申請中 更新中 未申請 居宅・包括 (介護支援相談員： ） 障害者手帳 あり（ 種 級 障害者名： ） なし 日常生活 自立 経口介助 増粘剤使用（製品名 ） 経管栄養：製品名 アサ ヒル： 夕： 食事 投与内容（追加水含む）： アサ ヒル： 夕： 普通食 刻み食 ミキサー食 ゼリー食 制限食 口腔ケア 自立 一部介助 全介助 その他（ ） 排便回数 回／ 日 （ 下剤使用：薬剤名 ） 下痢 便秘 現在服用中の薬、療養上の留意事項 特記事項 個人情報保護法により、万が一お心当たりの無い内容が届きましたら、ご一報下さいますようお願いいたします。
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