第１回
フ
リ
ガ
戸隠技術選
兼
戸隠マスターズ技術選
申込書
ナ
氏
名
性
別
男
・
女
年
年
生 年 月 日
齢
月
歳
日
チ ー ム 名
〒
住
所
電 話 番 号
資
格
競
技
カテゴリー
マスターズ
（3,500 円）
・
一般
・
（4,000 円）
エキスパート
（4,000 円）
承諾書
本大会に出場するに当たり、大会運営方法について承諾、自己の責任において安全
への配慮を行い、大会に参加します。万が一傷害等が発生した場合は開催施設及び開
催者に対する賠償の責任を追及いたしません。
この個人情報は、本大会の運営のみ運営のみに使用されることを条件に同意しま
す。
本人直筆署名

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