（第３号様式） 監護・生計維持申立書 平成 年 月 日 （あて先） 大 阪 市 長 次のとおり、利用生徒を監護し、生計を維持していることを申し立てます。 申請者 住 所 氏 名 印 1 該当する利用生徒 利用生徒の氏名 生年月日 平成 年 月 日 利用生徒の父母の氏名 父： 母： 2 利用生徒を監護し、生計を維持している理由 事務局使用欄 （H27.05 M4） 「監護・生計維持申立書」 （第3号様式） 記入例 ※黒のボールペンで記入してください。 （鉛筆、シャープペンシル、消せるボールペン等は使用しないでください。） ※訂正する場合は、二重線を引き、その上に訂正印（③に押印する印鑑と同じもの）を押してください。 （修正液や修正テープ等は使用しないでください。） ※書き漏れや誤りがあった場合や、押印が無い場合は、塾代助成カードの利用開始月が遅れることがありますので、十分に ご確認のうえ提出してください。 記入時の注意点 ① ② 27 6 10 大阪市浪速区●●3丁目4番5号 提出する日付を記入してく ださい。 ① （「交付申請書（第1号様式）」の 提出日と同じ日付） ② ★★マンション705号室 浪花 代 助 ③ 浪 花 ⑤ ④ 浪 花 太 郎 14 7 22 ③ 浪 花 習 子 ④ ⑥ 利用生徒 太郎の両親が離婚し、太郎の母 習子が養育することとなりましたが、 母の収入のみでは養育することができないため、祖父である私が監護し、 生計を維持しています。 ⑤ ⑥ 「交付申請書（第1号様式） 」 の 申請者と同じ住所・氏名を 記入してください。 認 印を押 印してください。 （スタンプ印不可） 「交付申請書（第1号様式） 」 の 利用生徒と同じ氏名・生年 月日を記入してください。 離婚等により、ひとり親の場 合は父または母の氏名のみ 記入してください。 理由はできるだけ具体的に 記入してください。 記入例 3 申請者が生徒の父母以外で、生徒と同居している場合 ※黒のボールペンで記入してください。 （鉛筆、シャープペンシル、消せるボールペン等は使用しないでください。 ） ※住民票に記載されている氏名を記入してください。また、やむを得ない理由により旧姓等でカードの利用を希望する場合は、運営事務局ま でお問い合わせください。 ※訂正する場合は、二重線を引き、その上に訂正印（③に押印する印鑑と同じもの） を押してください。 （修正液や修正テープ等は使用しないでください。 ） ※書き漏れや誤りがあった場合や、押印が無い場合（現在カードをお持ちでない方は写真が貼付されていない場合や、写真に不備がある場合も 含む） は、 「塾代助成カード」 の利用開始月が遅れることがありますので、十分にご確認のうえ提出してください。 記入時の注意点 ① ナニワ タ゛イスケ 浪花 ② 000 ④ 代助 0000 浪速 06 080 ⑤ ⑦ 6900 1234 0000 0000 12 10 ② フリガナ欄の文字数が足りない場 合は、余白に記入してください。 （以下同じ） 13 ③ 認印を押印してください。 （スタンプ印不可） ⑥ 成子 21 999999 ナニワ 太郎 7 ⑩ 10 7 ⑫ タロウ 浪花 14 20 提出する日付を記入してください。 セイコ 浪花 ⑨ 浪 花 6 705号室 浪 ●●3丁目4番5号★★マンション405号室 花 祖父 ⑧ ナニワ ③ 27 ① ⑬ 6 10 マンション名・アパート名なども記入 してください。 ⑤ 自宅電話・携帯電話をいずれもお持 ちの場合は両方記入してください。 ⑥ 大阪市外にチェックを入れた場合 は、平成27年度分の課税 （所得） 証明 書の提出が必要です。 ⑦ 「その他」に○をつけ、利用生徒との 続柄を記入してください。 ⑧ 申請者に配偶者がいる場合は「有」 に ○をつけ、配偶者の氏名・住所等を 記入してください。 ⑨ 現在利用可能な塾代助成カードを お持ちの方は、カードに記載されて いる利用者コードを記入してください。 22 ⑪ 27 ④ 浪花 代 助 浪花 成 子 ⑩ 「同居」に⃝をつけてください。 ⑪ 「維持」に⃝をつけ、 「監護・生計維 持申立書（第3号様式）」を添付して ください。 ⑫ 上の角に合わせて写真を貼ってく ださい。 （塾代助成カードをお持ちの方は、 写真は必要ありません。） 【使用できない写真】 プリクラ、スナップ写真 集合写真等、本人以外も写って いる写真 サングラス・マスク・前髪・ピース サイン等により、目や顔の一部が 確認しにくい写真 不鮮明（ピントがあっていない、し わがある等） 、大きすぎる、小さす ぎる写真 ⑬ （1）∼（5） の内容に同意のうえ、提出 する日付を記入し、署名・押印をし てください。 浪 花 浪 花 使 用できない写 真 不鮮明 •ピンボケ 汚損・傷 •写真が傷んでいるもの 帽子をかぶっている 顔全体が見えない •ピースサインなどが 顔にかかったもの 大きい •枠に収まっていない 小さい •本人の判別がつきにくい
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