不在者投票請求書兼宣誓書 私は、平成 27 年 10 月 25 日執行の宮城県議会議員一般選挙、女川町議会議員一般選挙、女川町 長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 記 不在者投票事由（次の１から５のいずれかに○を付してください。 ） ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 ※左のアからオのいずれかに １ に従事 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ ） は具体的に記載してください。 １以外の用事又は事故のため、 ２ ※左のアからイのいずれかに ア 他の市区町村 ３ ○を付してください。オの場合 に外出・旅行・滞在 イ 市区町村内（ は具体的に記載してください。 ア ※左のアからイのいずれかに イ ） 住民票を移さずに、女川町外に滞在してい 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 る場合はこちらに○をつけてください。 刑事施設等に収容 ○を付してください。イの場合 ４ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 ○を付してください。 （※具体的に記載してください。） 上記の記載が真実であることを誓い、あわせて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 「請求日」を必ず 平成 27 年 10 月 17 日 お書きください。 女川町選挙管理委員会委員長 ふり 氏 殿 がな 生年月日 名 （〒１５４ 明・大・昭・平 年 日生 － ００１７ ） 送 付 先 住 所 東京都世田谷区世田谷４－２１－２７ （アパート名、部屋番号までは けやきマンション１０１ っきりと記入してください） 建物名、部屋番号まで お書きください。 （連絡先電話番号 ０９０－○○○○－×××× （ （〒９８６－２２ 選挙人名簿に記載されている住所 月 方） ） 宮城県牡鹿郡女川町 女川浜字大原３１６シーパルハイツ２０１ ○女川町以外の市区町村で不在者投票をされる場合は、この用紙に必要事項をご記入のうえ、女川町選挙管 理委員会に投票用紙等を請求してください。女川町選挙管理委員会から投票用紙等が送付希望先に郵送さ れます。 ○投票用紙等が届きましたら、滞在先の市区市町村の不在者投票所（選挙管理委員会）にご本人が出向き、 不在者投票を行ってください。 ※ 以下は記入不要 請求の方法 郵 便 投票区 簿 冊 一連番号 法第 48 条の２第 1 項 第 号該当 備 考
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