様式第１号（第４条関係） ― 放課後児童クラブ負担金軽減対象者承認申請書平成年月日（宛先）静岡市長郵便番号申請者（保護者）住所氏名電話－㊞利用者が軽減対象者であることの承認を受けたいので、静岡市放課後児童クラブ負担金軽減者の承認事務取扱要綱（以下「要綱」といいます。）第４条の規定により、次のとおり申請します。ふりがな利用者（児童）氏名年月日生平成年月日生平成年月日生ふりがな氏名ふりがな氏名申請の種別平成性別放課後児童クラブの名称性別放課後児童クラブの名称性別放課後児童クラブの名称１次のアからエまでに掲げる要件のいずれかを満たすこと。ア生活保護世帯（要綱第３条第１号ア該当）イ市町村民税非課税世帯（要綱第３条第１号イ該当）ウ児童扶養手当の全部支給世帯（要綱第３条第１号ウ該当）エアからウまでに掲げる要件と同等の経済状況にあること（要綱第３条第１号エ該当）。２利用者と同一世帯に属する兄弟姉妹が同時期に放課後児童クラブを利用していること（要綱第３条第２号該当）。備考１利用者に兄弟姉妹（利用者である者に限る。）がいる場合は、「利用者（児童）」欄に当該兄弟姉妹の氏名等も併せて記入してください。２「児童クラブの名称」欄には、当該利用者が現在利用し、又は今後利用しようとしている放課後児童クラブの名称を記入してください。３「申請の種別」欄には、該当する箇所に○印を付してください。４添付書類として、「申請の種別」欄に○印を付した箇所に記載されている内容であることを証する書類（生活保護受給者であることを証する書類等）を添付してください。（同意欄）（宛先）静岡市長静岡市が申請に係る利用者が軽減対象者であることを確認するため、静岡市が保有する私の住民基本台帳、市民税情報、生活保護法による被保護世帯に関する資料、児童扶養手当資料を閲覧し、及び使用することに同意します。また、静岡市が軽減対象者である旨の承認をした場合には、放課後児童クラブ軽減対象者承認通知書（様式第２号）に記載された事項を、当該利用者が利用する放課後児童クラブの実施者に通知することに同意します。続柄氏名続柄氏名同意者備考１同意者の「氏名」欄は、利用者と同一世帯の父母、祖父母それぞれ本人が自署してください。２この同意により閲覧した情報は、要綱に基づく軽減者の承認についてのみ利用し、それ以外の目的には使用しません。エで申請する場合の理由欄 ※提出前に子ども未来課へご相談ください。 A01