入園調査書 記入日 ふりがな 園児 氏名 現住所 男 ・ 女 国籍 生年月日 父親 氏名 20 年 月 日 20 年 月 日（ 歳） 国籍・母国語 〒 勤務先 名称 勤務先 電話番号 生年月日 ふりがな 母親 氏名 現住所 生年月日 日 〒 ふりがな 現住所 性別 20 年 月 20 年 月 日（ 歳） 国籍・母国語 〒 勤務先 名称 勤務先 電話番号 ＊出産予定について 予定日 （ 年 月 日 ） ・ なし ＊育児休業について 期間 （ 年 月 日～ 年 月 日まで） ・ なし 氏 名 現住所 （父方 祖父） （父方 祖母） （母方 祖父） 家 族 （母方 祖母） 構 成 園児に同じ場合： 同上 ←○を記入 兄 弟 姉 妹 生年月日 続柄（ ） 園児に同じ場合： 同上 ←○を記入 生年月日 続柄（ ） 園児に同じ場合： 同上 ←○を記入 生年月日 続柄（ ） 勤務先・学校名 児童の状況等 自 主に保育している人 宅 保 育 状 自 況 宅 保育所名 所在地 外 利用開始年月 アレルギーの有無 （ＴＥＬ） 年 月 日～ （保育時間 ～ ） あり （原因 ） ・ なし 4ヶ月健診 受けた（助言あり・助言なし） ・ 受けていない 健診状況 健 康 状 況 1歳6ヶ月健診 受けた（助言あり・助言なし） ・ 受けていない 3歳健診 受けた（助言あり・助言なし） ・ 受けていない 治療中の疾病 あり （ ） ・ なし 身体障害者手帳の有無 あり （ ） ・ なし 入園にあたり 配慮が必要なこと 言語に関して 日 本 語 に つ い て ご家庭で日本語を 話していますか どなたが日本語で 話しますか 両親 ・ 父親 ・ 母親 ・ 兄弟姉妹 日本語を第一言語とする 学校で勉強をしたことが ありますか ない ある → 学校名 （ 歳の時） 語学教室などで指導を 受けたことがありますか ない ある → 場所 （週 時間 ・ 歳の時） ご家庭で英語を 話していますか 英 語 に つ い て 中 国 語 に つ い て どなたが英語で 話しますか 両親 ・ 父親 ・ 母親 ・ 兄弟姉妹 英語を第一言語とする 学校で勉強をしたことが ありますか ない ある → 学校名 （ 歳の時） 語学教室などで指導を 受けたことがありますか ない ある → 場所 （週 時間 ・ 歳の時） ご家庭で中国語を 話していますか どなたが中国語で 話しますか 両親 ・ 父親 ・ 母親 ・ 兄弟姉妹 中国語を第一言語とする 学校で勉強をしたことが ありますか ない ある → 学校名 （ 歳の時） 語学教室などで指導を 受けたことがありますか ない ある → 場所 （週 時間 ・ 歳の時） 通園に関して Ｐｒｅschool/Kinder 送迎予定者 Friends Club 通園所要時間 車 ・ 徒歩 ・ 自転車 で 分 下記の項目にもご回答ください。 当園を志望する理由をお書きください。 入園できなかった場合、キャンセル待ちに登録しますか？ する ・ しない 同時に2人以上の申し込みをしている場合(Ｐｒｅschool・Kinder)、同時に入園ができない場合はどうしますか？ 一人だけでも入園を希望する ・ 入園を希望しない 現在、Ｐｒｅschoolに在籍していますか？ している ・ していない ・ 以前、在籍していた（ 年 月 日～ 年 月 日） 兄・姉が、Ｐｒｅschool・Kinder・FCに在籍していますか？ している（氏名 在籍クラス名 ） ・ していない その他、 園に伝えておきたいことや ご質問など
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