様式３
平成　年　月　日
向日市商工会
会長　髙橋　信吾　様
「向日市建設・リフォーム券」購入申込書
下記のとおり、「向日市建設・リフォーム券」の購入を申し込みいたします。
※　太線枠内をご記入ください。
１．購入申込書（購入希望者記入欄）
受付番号
住　所
建設券発行番号
〒　-
ふ　り　が　な
㊞
氏　名
電話番号
施工場所が上記住所と
〒　異なる場合の住所
購入希望枚数
60,000円券×　枚
支払い予定日
平成　年　月　日
２．工事確約書（事業所記入欄）
上記のお客様と工事の確認をしましたので、下記のとおり報告いたします。
事業所住所
〒　-
事業所名
代表者（職・氏名）
㊞
電話番号
工事着手予定日
平成　年　月　日
工事完了予定日 平成　年　月　日
工事内容
（主たるもの）
工事請負金額
円