2015年度 れきはくメイト入会申込書 ※太線枠内をご記入ください ご入会 ・新規 ・継続 ・再発行 フリガナ 性 別 男 ・ 女 お名前 年 齢 歳 〒 - ( ) ご住所 電話番号 ◆ 受付日 年 月 日 ◆ 受付方法 来館 ・ 郵便振替 ◆「メイト情報」No. ◆「石川れきはく」No. ◆ - 受付者 処理 No. — — — — — — — — — — — — — — — キ リ ト リ セ ン — — — — — — — — — — — — — — —
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