様式１ 地区計画の区域内における行為の届出書 平成 富谷町長 年 月 日 あて 届出者 住 所 氏 名 ㊞ 都市計画法第５８条の２第１項の規定に基づき、 建築物の建築 工作物の建設 その他（ １ ２ ３ ４ ・ ・ 建築物等の用途の変更 垣柵の設置及び変更 ） 記 行 為 の 場 所 行為の着手予定日 行為の完了予定日 設計又は施工方法 富谷町 平成 平成 （イ）行為の種別： 年 年 月 月 建築物の建設 工作物の建設 （１） 届 について、下記により届け出ます。 出 部 日 日 （ （ （ Ｂ 新築・改築・増築・移転 新築・改築・増築・移転 分 届出外の部分 ） ） 建 （ロ） 築 設 （Ⅰ）敷地面積 ㎡ ㎡ ㎡ 物 計 （Ⅱ）建築面積 ㎡ ㎡ ㎡ の の （Ⅲ）延べ面積 ㎡ ㎡ ㎡ 建 概 （Ⅳ）高 さ 築 要 （Ⅴ）用 途 地盤面から （２） （イ）変更部分延べ面積： ※建築物の 用 途 の 変 更 （ ロ ） 変更前の用途： （３）垣又は柵の構造・高さ 合 Ｌ） ｍ ㎡ （ ハ ） 変更後の用途： フェンス：Ｈ＝ そ の 他 ：（ ｍ、 生垣：Ｈ＝ （４）※垣又は柵の構造・高さの変更 審査結果の連絡先 備考 TEL： （ 計 ） 会社名・担当者： １ 地区計画において定められている内容に照らし、必要な事項について記載すること。 ２ 届出者が法人である場合においては、氏名はその法人の名称及び代表者を記載すること。 ３ 同一の土地の区域について２以上の種類の行為を行おうとするときは、一の届出書によることができる。 ４ ※印の欄は変更の場合のみ記入のこと。 ５ 項目を選択する場合は、該当する項目を で囲むこと。 ｍ ） 様式２ 地区計画区域内行為届出概要書 平成 年 富 都 第 月 日 号 事務所 設 （担当者 建 氏 名 ） 計 所在地 築 者 住 所 TEL 主 （ TEL （ ） ） 事務所 敷 富谷町 地 名 地 施 番 （担当者 地 （ Ｂ Ｌ） ） 工 所在地 の 地区計画区域名 位 成田地区計画 ・ 明石台地区計画 ・ ひより台二丁目地区計画 ・ 清水仲地区計画 杜乃橋地区計画 ・ 上桜木地区計画 ・ 明石台六丁目地区計画 ･ 大清水地区計画 明石台東地区計画 者 TEL （ ） 事務所 置 地区整備計画区域名 地区 代 （担当者 （イ）行為の種別： 建築物の建設 工作物の建設 （１） （ （ 新築・改築・増築・移転 新築・改築・増築・移転 ） ） ） 行 所在地 者 建 （ロ） 届 出 部 築 設 （Ⅰ）敷 地 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ 物 計 （Ⅱ）建 築 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ の の （Ⅲ）延 べ 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ 建 概 （Ⅳ）高 さ 築 要 （Ⅴ）用 途 届出外の部分 地盤面から （２） （イ）変更部分延べ面積： ※建築物の 用 途 の 変 更 （ ロ ） 変更前の用途： （３）垣又は柵の構造・高さ 分 フェンス：Ｈ＝ そ の 他 ：（ 合 計 TEL 備 （ ） 考 ｍ ㎡ 収 （ ハ ） 変更後の用途： ｍ、 生垣：Ｈ＝ （４）※垣又は柵の構造・高さの変更 注 ）・ 太 線 の 枠 内 の み 記 入 し て 下 さ い 。 ・※印の欄は、変更の場合のみ記入して下さい。 ・項目を選択する場合は、該当する項目を で囲んで下さい。 ・ 届 出 時 点 で 確 定 し て い な い 内 容 に つ い て は 、「 未 定 」 と 記 入 し て 下 さ い 。 ・この様式は、届出書に綴じ込まないで下さい。 ｍ ） 受 印 「地区計画の区域内における行為の届出書」の作成要領等について １．提 出 部 ・富谷町役場 １ 数 部 都市計画課に提出して下さい。後日、審査結果通知書が交付されます。 ２．届出書の構成 届出書 （綴じ込む） 「 地 区 計 画 の 区 域 内 に お け る 行 為 の 届 出 書 」（ 様 式 １ ） 「添付図面」 （綴じ込まずに添付） 「 地 区 計 画 区 域 内 行 為 届 概 要 書 」（ 様 式 ２ ） ３．届出書の記入 ・様式１の届出書は、様式２の建築主と同じ住所・氏名を記入して下さい。 ・［ ］内の届出の行為は、該当するものを で選択して下さい。 ・様式１の行為の場所は、様式２の敷地の位置と同じ地名地番を記入して下さい。 な お 、そ の 場 所 が 区 画 整 理 事 業 地 内 の 場 合 は 、ブ ロ ッ ク ロ ッ ト 番 号 も 記 入 し て 下 さ い 。 ・行為の種別は、今回の届出で該当するものを で選択して下さい。 ・（ １ ）（ ロ ） 設 計 の 概 要 欄 は 、 工 作 物 の 建 設 の た め の 届 出 の 際 に も 記 入 し て 下 さ い 。 ・（ ３ ）垣 又 は 柵 の 構 造・高 さ の 欄 は 、擁 壁 制 限 の あ る 区 域 で 擁 壁 を 設 置 す る 場 合 も 、そ の他の欄に構造等を記入して下さい。 ４．添付する図面（縮尺を記載すること） ・敷地の場所を示した案内図 ・敷地内における建築物又は工作物の位置を表示する配置図 （各部分の高さの制限が設定されている区域においては、真北方向の境界線からの 離 れ を 記 入 し て 下 さ い 。 外 壁 後 退 距 離 は 有 効 寸 法 も 記 入 し て く だ さ い 。） ・建築物の各階平面図 ・建築物又は工作物の二面以上の立面図 （各部分の高さの制限が設定されている区域においては、制限線と検討式を記入して 下 さ い 。） ５．不明な点については、富谷町役場 都市計画課 TEL ０ ２ ２ － ３ ５ ８ － ０ ５ ２ ７ （ 直 通 ） 地区計画担当にご確認下さい。
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