地区計画の区域内における行為の変更届出書平成富谷町長年月日あて届出者住所氏名㊞都市計画法第５８条の２第２項の規定に基き、届出事項の変更について、下記により届出します。記１，当初の届出年月日平成２，当初の通知番号富３，行為の場所年都月日第号富谷町（Ｂ― Ｌ）４，変更の内容５，変更部分に係る行為の着手予定日平成年月日６，変更部分に係る行為の完了予定日平成年月日７，審査結果の連絡先＜備考＞ ※ 届出者が法人である場合は、氏名の欄に法人の名称及び代表者の氏名を記入してください。 ※ 様式２「地区計画区域内行為届出概要書」を添付してください。 ※ 変更の内容の欄は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載し、詳細を確認できるよう図面を添付してください。（図面も変更前・変更後の内容を対照させる事） ※ 当初の適合通知書の写しがあれば添付してください。様式２地区計画区域内行為届出概要書平成年富都第月日号事務所設（担当者建氏名）計所在地築者住所 TEL 主（ TEL （））事務所敷富谷町地名地施番（担当者地（ＢＬ））工所在地の地区計画区域名位成田地区計画・明石台地区計画・ひより台二丁目地区計画・清水仲地区計画杜乃橋地区計画・上桜木地区計画・明石台六丁目地区計画･大清水地区計画明石台東地区計画者 TEL （）事務所置地区整備計画区域名地区代（担当者（イ）行為の種別：建築物の建設工作物の建設（１）（（新築・改築・増築・移転新築・改築・増築・移転）））行所在地者建（ロ）届出部築設（Ⅰ）敷地面積㎡㎡㎡物計（Ⅱ）建築面積㎡㎡㎡のの（Ⅲ）延べ面積㎡㎡㎡建概（Ⅳ）高さ築要（Ⅴ）用途届出外の部分地盤面から（２）（イ）変更部分延べ面積： ※建築物の用途の変更（ロ）変更前の用途：（３）垣又は柵の構造・高さ分フェンス：Ｈ＝その他：（合計 TEL 備（）考ｍ㎡収（ハ）変更後の用途：ｍ、生垣：Ｈ＝（４）※垣又は柵の構造・高さの変更注）・太線の枠内のみ記入して下さい。・※印の欄は、変更の場合のみ記入して下さい。・項目を選択する場合は、該当する項目をで囲んで下さい。・届出時点で確定していない内容については、「未定」と記入して下さい。・この様式は、届出書に綴じ込まないで下さい。ｍ）受印「地区計画の区域内における行為の届出書」の作成要領等について１．提出部・富谷町役場１数部都市計画課に提出して下さい。後日、審査結果通知書が交付されます。２．届出書の構成届出書（綴じ込む）「地区計画の区域内における行為の届出書」（様式１）「添付図面」（綴じ込まずに添付）「地区計画区域内行為届概要書」（様式２）３．届出書の記入・様式１の届出書は、様式２の建築主と同じ住所・氏名を記入して下さい。・［］内の届出の行為は、該当するものをで選択して下さい。・様式１の行為の場所は、様式２の敷地の位置と同じ地名地番を記入して下さい。なお、その場所が区画整理事業地内の場合は、ブロックロット番号も記入して下さい。・行為の種別は、今回の届出で該当するものをで選択して下さい。・（１）（ロ）設計の概要欄は、工作物の建設のための届出の際にも記入して下さい。・（３）垣又は柵の構造・高さの欄は、擁壁制限のある区域で擁壁を設置する場合も、その他の欄に構造等を記入して下さい。４．添付する図面（縮尺を記載すること）・敷地の場所を示した案内図・敷地内における建築物又は工作物の位置を表示する配置図（各部分の高さの制限が設定されている区域においては、真北方向の境界線からの離れを記入して下さい。外壁後退距離は有効寸法も記入してください。）・建築物の各階平面図・建築物又は工作物の二面以上の立面図（各部分の高さの制限が設定されている区域においては、制限線と検討式を記入して下さい。）５．不明な点については、富谷町役場都市計画課 TEL ０２２－３５８－０５２７（直通）地区計画担当にご確認下さい。