改 葬 許 可 申 請 書 平成×年○月△日 美里町長 様 申請者 住 所 氏 名 埼玉県児玉郡美里町大字木部 323 番地１ 美 里 太 郎 死亡者との続柄 子（長男） 墓地使用者との関係 本人・その他（ 印 ○ ） 下記のとおり改葬許可を受けたいので、墓地、埋葬等に関する法律第５条第２項の規定により申請 いたします。 籍 死亡した当時の本籍 ※死産の場合は父母の本籍 住 所 死亡した当時の住所 ※死産の場合は父母の住所 氏 名 死 本 亡 死 亡 年 月 美里 日 改 葬 の 理 由 改 葬 の 場 所 ○ 年 現在遺骨がある納骨堂又は墓地等 埋葬（火葬）の年月日 性 ※死産の場合父母の氏名 明治・大正・昭和・平成 埋葬（火葬）の場所 者 一太郎 明治・大正・昭和・平成 × 別 △ 月 □ 男・女 不詳 日 所在地・名称 年 ○ 月 ＊ 日 墓地移転の為・その他（ ） 改葬先の墓地、霊園等の所在地・名称 ※申請者が墓地使用者以外である場合は、墓地使用者の承諾が必要になります。 上記のとおり改葬許可の申請をすることを承諾します。 （現在の墓地所有者が申請者と 平成 年 月 日 同じであれば不要） 墓地使用者 住 所 氏 名 埋 上記のとおり 平成 年 葬 埋葬・埋蔵・収蔵 月 日 墓地管理者 住 印 等 証 明 欄（墓地管理者に記入してもらう） の事実を証明します。 所 職・氏名 改 葬 印 許 可 証 第 上記の申請について、墓地、埋葬等に関する法律第８条の規定により許可します。 平成 年 月 日 埼玉県児玉郡美里町長 原 田 信 次 号 別紙 ※複数の遺体を改葬する場合、こちらに記入してください。 ※改葬する対象が複数の場合は、こちらの用紙をご利用ください。 記入後は、改葬許可申請書の後ろに添付し、ホチキスなどで左綴じをした上で、申請者の割印を お願いします。 申請者 本 籍 住 所 氏 名 死 割印 ㊞ 亡 死 亡 年 月 日 性 別 男・女 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 不詳 埋葬（火葬）の場所 者 埋葬（火葬）の年月日 死亡者と申請者の続柄 本 籍 住 所 氏 名 死 亡 死 亡 年 月 日 性 別 男・女 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 不詳 埋葬（火葬）の場所 者 埋葬（火葬）の年月日 市町村 死亡者と申請者の続柄 割印 ㊞ 本 籍 住 所 氏 名 死 亡 死 亡 年 月 日 性 別 男・女 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 埋葬（火葬）の場所 者 埋葬（火葬）の年月日 死亡者と申請者の続柄 不詳
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