れいんぼーくらぶ／全国役職員共済会 病気・けが連絡票 記入例・傷害 ＜ご注意事項＞ ＊この用紙は、入院（病気・けが）、手術（病気・けが）、けが通院をされたときに第一報をいただくための用紙です。この用紙をご提出いただきますと、『共済金請求のご案内』とともに『共済金支払請求 書』等請求書類一式をお送りしますので、その案内に沿ってお手続きください。 生協・会社名 生 協 ・ 会 社 記 入 欄 担当者名 加入年月 加入番号 受付日・請求書発送日 傷害 生協・会社コード 共 済 会 入院日額 記 入 欄 １５,０００ １０,０００ ７,０００ 加入者職員番号 年 月 通院日額 交通事故 請求書発送日が 受付日と異なる場合 ３,０００ ２,５００ ２,０００ 加入者ご本人のお名前を必ず記入 してください。 けがをされた方が加入者ご本人の ５,０００ ３,０００ １,０００ 1,５００ 1,０００ ５００ 場合は、「加入者に同じ」にレ点を 記入し、お名前の記入は不要です。 □には該当する項目に、レ点でマークしてください。この用紙にご記入の個人情報につきましては、共済金お支払いの手続きのために利 ご記入日 2 0 用させていただきます。 セイキヨウ タロウ （フリガナ） 加入者 氏 名 （フリガナ） 被共済者 氏 名 生協 太郎 〒 1 6 9 － 0 加入者住所 ＜書類送付先＞ 0 都 道 府 県 東京 7 加入者との続柄 （加入者以外の場合） セイキヨウ イチロウ 加入者に同じ けがをさ れた方 の生年 1 6 年 0 9 月 0 1 日 月日を 西暦で 記入して 被共済者生年月日（西暦） 配偶者 生協 一郎 （保障対象となる方） 診断書 子ども 3 2 0 0 3 年 0 5 月 1 5 日 日中、連絡のつく電話番号をご記入ください。 市 郡 区 新宿 百人町３－２５－９９ 生協コーポ４０１号 これから入院される場合は、入院す 今回のご治療内容についてお分かりになる範囲内でご記入ください。 る予定の日を記入してください。 090 - 0000 - 9999 ご記入になられた住所に共済金請求書類をお送りいたします。 傷害後遺障害 傷害通院 疾病入院 疾病手術 該当する事 由にレ点を 記入してく ださい。 ＊加入者ご本人が、この度の傷病により７日（入院期間中を除きます）以上休業し、自宅で療養された場合は、お勤めの生協・会社を通じて別途「自宅療養見舞金」をご請求ください。 受傷日または 入院開始日 発生 原因 状況 傷病名 20 1 6 年 0 7 月 2 1 請求事由 日 傷害通院 疾病入院 傷害入院 傷害手術 疾病手術 特定障害 ドナー保障 自転車に乗って移動中、交差点で右折してきたバイクと接触し転倒した。 左上腕骨骨折 手術名 有 手術の 有無 ※診療報酬明細書を 見てご記入ください。 骨折観血的手術 手術コード ※分かる場合ご記入ください。 Ｋ 0 4 6 -1 無 手術日 20 1 6 年 0 これから手術を受けられる場合は、予定日をご記入 ください。 １回目 20 1 ２回目 20 6 年 0 7 月 2 1 日 ～ 20 1 日 ～ 20 入院期間 （予定） 7 月 2 年 月 6 年 0 7 月 2 年 月 7 日 計 日 計 20 1 6 年 0 7 月 2 8 日 ～ 20 1 6 年 0 8 月 3 1 日 計 傷害通院期間（または 見込み期間） 上記の通院期間中、けがの治療のために通院された合計日数（または見込み日数） 2 日 をご記入ください。 7 日 日 15 日
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