様式１号(第 6 条関係)
年
月
日
丸亀市長 宛
丸亀市ひとり親家庭等子育て支援事業助成金交付申請書
氏
申
名
印
丸亀市
請
住
者
所
℡
資
格
児童扶養手当証書
(
年
対象児童
区
確 認
書 類
ひとり親家庭等医療証
その他(戸籍謄本等)
月分)
氏名
分
住所 丸亀市
支払った金額(円)
助成非対象金額(円)
助成対象金額(円)
（食費等実費）
（利用料のみ）
助成金額(円)
B
C＝A－B
D＝C×1/2
A
ﾌｧﾐﾘｰ･ｻﾎﾟｰﾄ･ｾﾝﾀｰ事業
病児・病後児保育事業
一時預かり保育事業
合
計
合計助成金額
金融機関名
支払希望
支店名
(金融機関コード)
金融機関
銀行
（
）（
円
口座番号
(店番)
支店
）
名
義
人
(カタカナで記入)

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