様式第１（第３条関係） 岩倉市在宅ねたきり老人等介護者手当受給資格認定申請書 平成 岩 倉 市 長 年 月 日 殿 申請者 住 所 氏 名 電話番号 印 ― 次のとおり岩倉市在宅ねたきり老人等介護者手当受給資格の認定を申請します。 住 所 受給資格者 氏 名 住 所 ねたきり 老 人 等 （１）ねたきり等 口 座 ふりがな 口座名義人 備 考 月 日 性別 生年 月日 年 月 日 続柄 男・女 （２）認知症 銀 行 信用金庫 農業協同組合 金 融 機関名 支払希望 金融機関 年 岩倉市 氏 名 区 分 生年 月日 普通預金・当座預金 口座番号 本店 支店
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