大鰐町ひとり親家庭等医療費給付申請書 平成 大鰐町長 年 月 日 殿 住 所 申請者氏 ㊞ 名 ＴＥＬ 平成 年 受診者氏名 月分の医療費の給付を申請します。 ・ 性別 生 年 月 日 受 № 給 者 証 番 号 大鰐町第 保 記 険 号 証 番 号 記 号 保険種別 番 号 保険者名 銀行・支店名 号 口座番号 支払金融機関 入院 点 外来 点 保険診療総点数 (入 院 時 食 事 療 養 費 を 除 く ) 保 点 (円 ) 険 他法負担 一部負担受領額 点 点 円 医 入 院 入院 療 食事療養費 日数 機 （ ❉ 入 院 時 食 事 療 養 費 に つ い て は 、 平 成 1 7 年 9 月 以 前 の 分 の み 記 入 し て く だ さ い 。） 関 上記の一部負担金及び標準負担額を受領したことを証明する 1日 当 た り の 日 標準負担額 標準負担 円 受領総額 円 証 明 保険医療機関の 欄 所在地・名称 院長 一部負担額 A (調 剤 含 む ) 氏名 ㊞ 標準負担額 付加給付金 受給者負担額 給付決定額 B C D A＋ B－ C－ D ※ 太枠内は申請者が記入してください
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