常務理事 事務長 係 健康保険限度額適用認定申請書 記号 被保険者の 事業所名 番号 氏名 生年月日 印 適用対象者の TEL 昭・平 年 月 日 氏名 生年月日 連絡先 昭・平 年 月 日 入院療養等の 見込期間 平成 年 (認定証が必要な期間) 月 被保険者と の続柄 日 ～ 平成 年 月 日 医療費助成について はい（助成制度 ） ／ いいえ Ｉ Ｔ ホ ー 国や市区町村による自己 負担分の助成を受けてい ますか ィ ル デ 送付希望場所 プ 健 康 保 険 組 合 ①勤務先／社内便 ②勤務先／郵送希望 ③自宅 ④その他（ ） ⑤代理申請者（代理人名 印） （代理申請理由 ） （適用対象者との関係 ） いずれかに○をつけてください 〒 ー ン グ ス グ 認定証送付先 ル その他（手続き中等 ） いずれかに○をつけてください 送付先 － 勤務先（社内便）ご希望の場合は、ビル名、所属部所室名をご記入ください 宛先 TEL 他人の行為によるもの （第三者行為）ですか 病気又は怪我の 原因 はい ／ご申請の前に健保へご連絡ください TEL.076-444-8007 いいえ はい ／怪我をされた時の状況をご記入ください 怪我または怪我が原因の 病気（外傷性）ですか （ ） 業務上や通勤途上で発生した傷病は健康保険の対象ではなく労災保険の該当になります いいえ ＩＴホールディングスグループ健康保険組合 理事長 殿 上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請いたします。 平成 年 月 日 H27.８ 受付印 ◆この申請書は健保組合へ送付ください。 （ＦＡＸでの送信も可能です。ＦＡＸ：076-444-8037 ＴＥＬ：076-444-8007） ◆この申請書は対象者毎にご提出下さい。 ◆この申請により交付された認定証を病院の窓口に提示すれば、窓口負担額が※自己負担限度額に止まることになります。 ただし７０歳以上の方には既に自己負担限度額に止まる措置が講じられていますのであらたに交付申請をする必要はありません。 ※自己負担限度額・・・ア 標準報酬月額が８３万円以上の方 ：252,600円+（医療費-842,000円）×1％ イ 標準報酬月額が５３万～７９万円の方：167,400円+（医療費-558,000円）×1％ ウ 標準報酬月額が２８万～５０万円の方： 80,100円+（医療費-267,000円）×1％ エ 標準報酬月額が２６万円以下の方 ： 57,600円 ◆発行月より３ヶ月間を有効期限として交付します。期限以降も必要な場合は、再度申請をお願いします。 ◆ＩＴホールディングスグループ健康保険組合独自の付加給付は医療費を支払われた約3ヶ月後に給与と共にお支払いします。
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