ミツイワマンガコンテスト2015 応募用紙 ふりがな 作品名 ふりがな ふりがな 本名 ペンネーム （西暦） 生年月日 年齢 年 月 - - 日 歳 〒 住所 メールアドレス 電話番号 （固定電話） 電話番号 （携帯電話） - - （○でかこんでください） ご職業 中学生 高校生 専門学校生 短大生 大学生 その他（ 応募先 個人情報の取扱いについて フリーター 社会人 ） 〒150-0011東京都 渋谷区東3-20-2 KIビル２０２（DHE株式会社内） ミツイワマンガコンテスト事務局宛 □同意する □同意しない ※個人情報の取扱いについてご確認の上、ご応募ください。 個人情報の取扱いについて ミツイワ株式会社（以下「当社」といいます）は、本コンテスト応募用紙にご記入頂く方（以下「応募者」といいます）のプライバシーを尊重し、 応募者の個人情報の管理に細心の注意を払い、これを取扱います。 （１）ご提供頂いた個人情報の利用目的は、以下の通りです。 ・当コンテストにおける各賞の発表、賞金の受け渡し、その他当コンテストにかかる事項に利用します。 ・確認のため、応募期間中にこちらから連絡をさせて頂く場合があります。 （２）当該目的以外での利用はありません。また、法令に基づく場合を除いて、お客様のご同意なく､第三者への提供・開示は一切ありません。 （３）上記の利用目的の達成の為に必要な範囲において、個人情報を委託する場合があります。 業務委託先に対しては個人情報に関する契約を締結し、お客様の情報の厳正な管理を求め、 当社の利用目的以外の使用を行わせないよう適切な監督を行います。 （４）当サイトは、お客様のプライバシーの保護、利便性の向上、および統計データの取得のため（Cookie（クッキー））を使用する場合があります。 （５）応募用紙への個人情報のご記入は応募者の任意となっておりますが、必須項目に正しくご記入頂けない場合、当コンテストへ応募頂けない 場合がございます。 （６）当社に提供された個人情報は、ご本人もしくはその代理人が開示・訂正等を求めることができます。 具体的な方法は下記相談窓口までお問い合せ頂くか、個人情報の開示等の請求手続き＜http://www.mitsuiwa.co.jp/policy.html＞をご覧ください。 お問い合せに際し、本人であることを確認致します。 （７）当社は法令順守に努め、個人情報を保護し、適切に管理致します。 （８）当社の個人情報保護統括管理者はコンプライアンス部 部長です。 【個人情報 問い合わせ窓口】 〒150-0002 東京都渋谷区渋谷三丁目15番6号 ミツイワ株式会社 総務部 電話番号：03-3407-2181 【認定個人情報保護団体の名称及び、苦情の解決の申し出先】 一般財団法人 日本情報経済社会推進協会（略称：ＪＩＰＤＥＣ） プライバシーマーク推進本部 個人情報保護苦情相談室 住所：〒106-0032 東京都港区六本木一丁目九番九号六本木ファーストビル 電話番号：0120-116-213 ＊当コンテストに関する問合せ先ではございません。
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