一般社団法人西部日本ボールルームダンス連盟 平成28年度 (2016年) 記入内容に変更等があるときは、○をつけて修正して下さい。 平成 年 月 日提出 リーダー記入欄 １ アマチュア 選手登録用紙 （登録・変更） 登録番号 ２ － フリガナ ３ ５ 所属支局 フリガナ 氏名 (通称) 生年月日 西暦 19 ４ 年 月 日生 ６ 氏名 (本名) 出身地 〒 携帯 TEL ７ 現住所 FAX メールアドレス ８ 指導員資格 @ 地域指導員 級 ９ 所属技術団体 １．あり ( ) ２．なし 勤務先名称 １０ 所 在 地 １ リーダーの現住所 郵便等 送付先 １１ 住 所 (連絡先) ２ パートナーの現住所 ３ 指定住所(下記に記入) 〒 左のいずれかに丸を付けてください 宛名 TEL FAX メールアドレス @ 西部日本 登録級区分 競技部門 BDF １２ 登録 スタンダード部門 セクショ ラテン・アメリカン部門 ン スーパーシニア登録級 グランドシニア登録級 自己級 シニア登録級 級 級 級 級 級 級 級 級 パートナー記入欄 フリガナ １ ３ フリガナ 氏名 (通称) 生年月日 西暦 19 ２ 年 月 日生 ４ 氏名 (本名) 出身地 〒 携帯 TEL ５ 現住所 FAX メールアドレス ６ 指導員資格 @ 地域指導員 級 ７ 所属技術団体 １．あり ( ) ２．なし 勤務先名称 ８ 所 在 地 ９ パートナーシップを開始した年月日 西暦 年 月 日 より 現在の登録 1.西部日本BDFのみに登録済、もしくは予定 2.他団体にも登録済、もしくは予定 下記の太枠内は記入しないで下さい。 受付年月日 平成 競技部長印 備 年 月 日 データ入力 考 欄 * 届出先 〒558-0011 大阪市住吉区苅田2-16-5-105 事務局エントリー係(担当：連 龍之介) 問合せFAX：06-6608-2812 E-Mail:[email protected] *西部日本ボールルームダンス連盟では商業インストラクター級等プロ資格を取得している場合、当団体が主催する アマチュア競技会には参加できません。資格取得済みの場合、プロフェッショナル競技会へご参加ください。 *西部日本ボールルームダンス連盟主催競技会に出場するアマチュア競技選手によるプロ行為は違反行為となります。 * 最新情報はインターネットアドレス http://www.jbdf-west.jp にてご確認いただけます。 * パートナー、住所又は郵便送付先変更、登録証紛失の時は速やかに届出してください。 * 記入は楷書にてお願いいたします。
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