① インク又はボールペンを使用して、正しく楷書で記入して下さい。 ② 記入漏れ等書類に不備があった場合には、受験できません。 ③ 太枠の中は全て記入して下さい。 記 入 例 受験する級（１級又は２級） を記入して下さい 最近6ｹ月以内撮 影の鮮明な写真を 貼付して下さい 尚、写真は同一の もの（2枚）を使用し て下さい。 ※写真の裏に名前 を記入して下さい。 鉄骨製作管理技術者受験申請書 ※同一の写真を２枚貼り付けて下さい ﾌﾘｶﾞﾅ タ 全 国 昭和 平成 ﾄ 〒 ロ ウ ｳ 1 太 郎 5 1 年 0 5 月 0 5 日 ﾖ 3 ﾄ 0 ﾁ 2 ﾕ 6 ｳ ｳ 0 ｷ 0 ｳ - 都道 府県 東京 ｵ 市 郡 区 中央 ０３－４５６７－８８９９ 携帯 ＴＥＬ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾﾞ 勤務先 株式会社全国鉄工 ﾝ ｺ ｸ ﾃ ﾂ ﾆ ﾎ ﾊﾞ ﾝ 男 2 女 1 自宅住所 2 勤務先 ｼ ｶ ﾄ ﾁ ﾖ ｳ ０３－４５６７－８８９９ FAX ｳ 東京工場 技術部 設計課 所属部署 〒 1 勤務先 住所 3 5 - 0 0 都道 府県 東京 4 4 市 区 郡 江東 ０３－１２３４－５５５５ 携帯 ＴＥＬ 業種 1 FAB 2 G C 役職 1 会長・社長 2 FABの所属 団体 1 全構協 2 越中島１－１－１ ０３－１２３４－５５５６ FAX ０９０－８７６５－４３２１ 3 設計事務所 4 検査会社 5 取締役・工場 長・所長・部長 3 課長・課長代理 係長・主任 5 班長・その他 鉄建協 3 その他 学校 1 大学・大学院 2 学科 1 建設系 短 大 4 3 高等専門学校 4 2 金属材料系 3 機械系 官公庁 学校名 及び 学科名 専修学校 5 高 校 電機系 5 その他 4 Ｓ Ｈ その他 6 卒 業 年 月 ○○県立高等 学校 土木 学科・課程 ｺｰｽ・科 2級鉄骨製作管理 技術者登録番号 初回登録 年月日 その他 6 最終学歴 省略不可、必ずご記入ください。 ﾌﾞ 希望する送付先 の番号に○印を つけて下さい。未 記入の場合は自 宅へ送付します 日本橋兜町２１－７ ０９０－１２３４－５６７８ ｺ ※○印で選択 1 書類等の送付先 ｸ 東京 ・ 大阪 受験地 （名） 自宅住所 該当する番号に○印を つけて下さい ク （氏） 生年月日 １ 級 受験級 たて3ｃｍ×よこ2.5ｃｍ ゼ ン コ 受 験 番 号 Ｊ 脱帽・正面上三半身 最近６ケ月以内撮影 ※写真裏面に必ず （全面のり付） 氏名を記入ください ※写真裏面に必ず 氏名を記入ください たて3ｃｍ×よこ2.5ｃｍ 受験者 氏 名 工場名、支店名以下所属 部署を正確に記入して下さい 受 付 番 号 一部のり付 写真貼付 ﾌﾘｶﾞﾅ 該当する番号に○印を つけて下さい 希望する受験地を選んで ○印をつけて下さい。 ○ 第 9 9 9 9 9 号 △ 月 ☐ 日 0 6 年 技 術 士 6 （建設部門） 1 1 級 溶接管理 3 特別級 技術者 4 1級 2 2 級 （WES8103） 5 2級 建築士 年 昭和 平成 0 3 月 所持する資格 番号に○印を つけて下さい （誓約） 受験申請書及び実務経験証明書の記載事項に事実と相違がある場合には、 登録を抹消されても異存のないことを誓約いたします。 平成 受験者氏名 ○ 年 △ 全 国 月 ☐ 受験者本人 日 太 郎 全 ㊞ が署名し必ず 捺印して下さ い 実 務 経 験 証 明 書 鉄骨製作管理技術者登録機構 御中 <注 意> H.８ H.１２ 年 3 月 H.１２ 年 4 月 H.２６ 年 5 月 年 月 カ月 月 年 月 カ月 実務経験年数 １８ 年 合 計 ２カ月 年 年 ～ 年 〔 合計を記入して下さい １ 級 ５１ 年 ５ 月 ５ 日生 勤務先（部課名まで）・所在地 日本建設㈱京橋支店 建築部技術課 東京都中央区京橋１－１－１ ㈱全国鉄工 東京工場 技術部設計課 東京都江東区越中島１－１－１ 上記の記載事項に相違ないことを証明します。 平成 ○ 年 △ 月 ☐ 日 会社名 ※ 申 証請 者 明本 者人 以 外 昭和 平成 担当した業務 １４ 年 製作要領書の作成 工作図作成等 ２カ月 月 年 生年 月日 ４ 年 現場における鉄骨工事の施 工管理 カ月 年 4 月 ～ 〕 ③資格保持により受 験する方 ・1級建築士 ･2級建築士 ・WES特別級 ・WES1級 ・WES2級 ・技術士（建設部門） の資格で受験する方 は、資格証のコピー 年数 （年カ月） 期 間 ～ ②学歴 ①の実務経験に満た ない方は学歴を証明 できる書類<卒業証 書のコピー（（A4サイ ズに縮小）または卒 業証明書）を裏面に 貼付して下さい 建 築 鉄 骨 の 製 作 管 理 に 関 す る 実 務 経 験 全 国 太 郎 氏名 ～ ①実務経験 1級 10年以上の方 2級 5年以上の方 は学歴資格を証明 する書類の貼付は 不要です 受 験 申込者 受験級 ㈱全国鉄工 所在地 東京都江東区越中島１－１－１ 役職名 取締役東京工場長 氏 ㊞ 伊 藤 一 藤 名 「郵便振替払込請求書兼受領証(コピー)貼付欄」 受験料は、郵便局にて郵便局備え 付けの払込用紙を使って下さい 払込手数料は各自でご負担下さい 受領証のコピーを右記の貼付欄に 貼付して下さい 全 面 の り 付 け 伊 事業所の責任 者に証明してい ただいて下さい。 申請者が責任 者の場合は、直 属の部下または 職務上の取引 先から在籍証明 をいただいて下 さい。
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