桜井市商工会長殿桜井市プレミアム商品券参加店舗登録申請書兼誓約書 ■事業所について申請者名店舗名代表者名〒店舗住所 FAX 電話番号担当者 E-mail 店舗担当者主な取扱品目農業業種（該当するもの１つに〇をつけてください）林業建設業皮革製品製造業スーパーその他工事業食品製造業金属製造業その他製造業各種商品卸売業コンビニ家電販売店百貨店飲食料品店ホームセンター旅館・ホテル不動産業建築業旅行業塾・学校クリーニング医療・福祉事業木材製造業自動車修理販売業衣料・身の回り取り扱い店ドラッグストア印刷業繊維製造業化粧品店その他小売業家具店理容・美容店飲食店その他サービス業その他の事業市内に複数の店舗がある場合は、当申請書と併せて「店舗名」「所在地」「TEL」「FAX」「業種」「主な取扱品目」を一覧表（様式自由）で送付してください。各店舗ごとに振込を希望される場合は一覧表にそれぞれの振込口座を記載してください。桜井市商工会長殿 ■誓約書一、商品の販売、またはサービスの提供なく商品券の換金を行いません。二、商品券を使用できない商品に対して、商品券での支払いを受け付けません。三、商品券の再販・再流通を致しません。四、商品券の偽造・悪用・濫用は致しません。五、商品券を紛失・毀損した場合､全て自己責任とします。六、換金に際し、必要な費用（桜井市商工会の会員資格のない者は５％）を負担することに同意します。七、商品券の利用期間中（平成 27 年 7 月 11 日～平成 28 年 1 月 10 日）は参加店舗として事業に参加し、真にやむを得ない事情がない限り途中辞退は致しません。八、換金請求期間終了後は一切換金いたしません。（換金請求期限：平成 28 年 2 月 19 日）九、商品券の取扱、参加店舗の責務の他募集要項に記載されている内容に同意し、遵守します。十、商品券の利用に際して、消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められる場合自ら解決に努めます。十一、商品券の取扱に関して商工会からの改善要請等があった場合にはそれに従います。十二、店舗名・所在地・電話番号・FAX 番号・業種の公表（専用 HP、チラシ等）について同意します。十三、登録する店舗は「風俗営業等の規制及び業務の適正化に関する法律第 2 条に規定する性風俗関連特殊営業を行う者、設備を設けて客に射幸心をそそる恐れのある営業を行う者及び食事の提供を主目的としないキャバレー、クラブ、待合などを運営する者」、「特定の政治団体と関わる店舗等」または「公序良俗に反する店舗等」ではありません。私は、以上のことについて遵守することを誓約し、参加店舗の登録を申請します。平成年月日申請者名印 ■振込口座振込方法１．複数店舗一括精算２．単独店舗精算 ※いずれかを選択ください口座名義フリガナ金融機関名預金種類事務局受付印支店名普通預金当座預金登録番号口座番号備考確認１確認２