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元気わかやまプレミアム商品券参加店舗登録申請書兼誓約書
私は、募集要項および誓約事項について遵守することを誓約し、参加店舗の登録を申請します。
■事業所・店舗情報（※は必須項目です）
申請者名※
申請者名（ふりがな）※
（法人の場合）代表者名
〒
住所（所在地）※
TEL※
担当者メールアドレス
店舗名※
店舗名（ふりがな）※
所在地※
所在地（ふりがな）※
TEL※
平成 27 年
月
日申請者名
印
FAX
〒
FAX
業種（該当するもの1つに○をスーパー　コンビニ　百貨店　飲食料品店　衣料・身の回り品取扱店　雑貨店　家電販売店
ホームセンター　ドラッグストア　化粧品店　飲食店　旅館・ホテル　クリーニング　理容・美容
つけて下さい）※
店　その他小売業（　）　その他サービス業（　）
1.小（300㎡以下）　2.中（301㎡～1,000㎡）　3.大1,001㎡以上）
店舗面積※
※市内に複数の店舗がある場合は、当申請書と併せて「店舗名」「所在地」「TEL」「業種」「主な取扱品目」を一覧表を送
付してください。各店舗ごとに振込を希望される場合は一覧表にそれぞれの振込口座を記載して下さい。
■口座情報（※は必須項目です）
商品券持込・振込方法
※いずれかを選択
口座名義※
口座名義（フリガナ）※
金融機関名※
支店名※
預金種類※
口座番号※
店1
店2
店3
①単独店舗精算
○
○
銀
⾏
￥
￥
￥
口座1
口座2
口座3
②単独店舗持込・一括振込
店1
店2
店3
○
○
銀
⾏
￥
親口座
③複数店舗一括持込・一括振込
店1
店2
店3
普通預金　当座預金　（該当に○）
【FAX 送付先＞ 050-3737-7987】
】
親本部
○
○
銀
⾏
￥
親口座

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