（様式第2号） 提出先：新潟市地産地消キャンペーン事務局 キャンペーン参加店舗登録申請書兼誓約書 ■事業所について 申 請 者 名 （法人の場合代表者名） 〒 住 所 （所 在 地） Ｔ Ｅ Ｌ Ｆ Ａ Ｘ 担当者 Ｅメールアドレス あり なし ありの場合⇒ 店 舗 名 （法人の場合会社名） 〒 店 舗 所 在 地 Ｔ Ｅ Ｌ Ｆ Ａ Ｘ 店 舗 担 当 者 主な取扱品目 小売店 （ 農産物直売所 スーパーマーケット 八百屋 魚屋 その他 ） ジャンル （該当するもの１つに〇をつけて下さ 飲食店 （ ホテル 旅館 割烹 すし店 レストラン 居酒屋 その他 ） い） その他 （ ） ※小売店様、ご回答ください 主なキャンペーン対象商品 例）「にいがた野菜カレー」：じゃがいも、にんじん、なす、たまねぎ、米 ※飲食店様、ご回答ください キャンペーン対象商品 （メニュー名と主な市内産食材） □専用HP内の店舗紹介ページの取材や撮影を希望する。 ※別途有料 （ はい いいえ ） そ の 他 □専用HP内の店舗紹介部分を自店で更新したい。パスワードの付与を希望する。 （ はい いいえ ） □店舗の敷地内に商品券をＰＲするのぼりを設置できる。 （ はい いいえ ） ※市内に複数の店舗がある場合は、当申請書と併せて「店舗名」「所在地」「ＴＥＬ」「ＦＡＸ」「業種」「主な取扱品目」を一覧表（様式自由）で添付してください。 ■誓約書 １ 商品の販売、またはサービスの提供なく商品券の換金を行いません。 ２ 商品券を使用できない商品に対して、商品券での支払いを受け付けません。 ３ 商品券の再販・再流通を致しません。 ４ 商品券の偽造・悪用・濫用は致しません。 ５ 商品券を紛失・毀損した場合、全て自己責任とします。 ６ 販売した商品券や使用済商品券の入金・換金に際して、事務局の定めたルールに従い、期間・申請・入金を行います。 ７ 商品券の利用期間中（平成27年7月25日～平成27年12月20日）は参加店舗として事業に参加し、真にやむを得ない事情がない限り途中辞退は致しません。 ８ 商品券の取扱、参加店舗の責務のほか募集要項に記載されている内容に同意し、遵守します。 ９ 商品券の利用に際して、消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められる場合、自ら解決に努めます。 １０ 商品券の取扱に関して市からの改善要請等があった場合には、それに従います。 １１ 店舗名・所在地・電話番号・ＦＡＸ番号・業種の公表（専用HP、チラシ等に掲載）について同意します。 １２ 登録する店舗は「風俗営業等の規制及び業務の適正化に関する法律第2条に規定する営業を行う者」、「特定の宗教・政治団体と関わる店舗等」 または「公序良俗に反する店舗」「暴力団、暴力団員又はこれらの者と社会的に非難されるべき関係を有する者や店舗」ではありません。 私は、以上のことについて遵守することを誓約し、参加店舗の登録を申請します。 平成 年 月 日 会社名（店舗名） 申請者名 印 ■振込口座について ※事務局口座は、第四銀行新潟駅前支店です。同一銀行を推奨いたします。 口座名義 フリガナ 金融機関名 預金種類 支店名 普通預金 当座預金 （該当に○） 口座番号 ※複数の店舗がある場合は、代表する店舗（または本社等）の口座にて、一括入金・換金にしてください。 【受付期間】7月15日(水)まで（期間内に登録が完了すると、7月25日のキャンペーンスタート時から登録店舗として専用サイトに掲載可能となります。） 事務局記入欄 事務局受付 日時 会場 登録番号 備考
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