久喜市プレミアム付き共通商品券「とくとく商品券」加盟店登録申請書兼誓約書 ■ 事業所について 申請者名（事業所名） 住所（所在地） 代表者名 電話番号 ＦＡＸ番号 担当者名 担当者アドレス 店舗名（ふりがな） ＠ ※この欄に記入された名称がチラシ等に掲載されますので、正確にご記入ください 所在地 店舗担当者 電話番号 ＦＡＸ番号 業 事業内容（業種等） 事業所区分 商工会員 ※該当に○ ・ （ ）※例 非会員 店舗面積 1,000 ㎡（ *非会員については換金手数料をご負担いただきます ■ 飲食業 超える （ 焼肉レストラン） ・ 以下 *テナント事業所については母体となる建物の店舗面積でご判断下さい 誓約書 1、商品の販売又はサービスの提供なく商品券の換金を行いません。 2、商品券を使用できない商品に対して、商品券での支払いを受け付けません。 3、商品券の再販、再流通を致しません。 4、商品券の偽造、悪用、濫用は致しません。 5、商品券を紛失、毀損した場合、全て自己責任とします。 6、換金に際し、対象となる場合に必要となる費用（換金手数料 3%）を負担することに同意します。 7、本事業の実施機関（平成 27 年 7 月 1 日∼平成 28 年 2 月 28 日）は参加店舗として事業に参加し、やむを得ない事情がない限り途 中辞退は致しません。 8、商品券の取扱い、参加店舗の責務のほか募集要項に記載されている内容に同意し、遵守します。 9、商品券の利用に際して、消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められる場合、自ら解決に努めます。 10、商品券の取り扱いに関して久喜市商工会から改善要請等があった場合にはそれに従います。 11、店舗名・所在地・電話番号・業種の公表（HP・チラシ等に掲載）について同意します。 12、登録する店舗は「風俗営業等の規制及び業務の適正化に関する法律第 2 条に規定する性風俗関連特殊営業を行うもの」「公序良 俗に反する店舗等」ではありません。 私は、以上のことについて遵守することを誓約し、参加店舗の登録を申請します。 平成 ■ 年 月 日 申請者名 印 振込口座について*事業用口座をご記入ください 金融機関名 預金種類 支店名 １．普通 ２．当座 ※該当に○ 口座番号 口座名義 ふりがな ※お申込書にご記入頂いた個人情報については、本事業実施の為に使用する他、商工会からの各種連絡・情報提供以外には使用しません。 問い合わせ先 久喜市商工会「久喜のとくとく商品券」事務局 事務局受付 ＴＥＬ：０４８０−２１−１１５４ 登録番号 備考 ）
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