ほっとステイ利用登録票＜子育てステーション成城＞登録番号：H ふりがな生年月日男平成　年　月　日　登録時 (　歳　か月)　女氏名家庭での呼び方：（　）血液型〒　住所電話：０３-　- 世田谷区マンション・アパート名：携帯電話：　-　- ふりがな保護者氏名 (母親) 勤務先　：電話番号：　(　) 携帯電話：　-　- ふりがな保護者氏名 (父親) 勤務先　：電話番号：　(　) 兄弟姉妹の有無いる　(兄・弟・姉・妹　歳　兄・弟・姉・妹　歳)　/　いない身長・体重出生時 cm kg 現在 cm kg 平熱度　分インフルエンザ　・　百日咳　・　はしか　・　おたふくかぜ　・　風疹　・　水疱瘡　・　プール熱　・　結核　既往歴腸管出血性大腸菌感染症　・　はやり目　・　急性出血性結膜　・　溶連菌感染症　・　手足口病　・　とびひ　肺炎　・　川崎病　・　喘息　・　突発性発疹　・　ひきつけ　・　脱臼　・　熱性けいれん　・　その他（　）ある　・　ない原因症状処置施設で気をつけることアレルギー障害者手帳又は、愛の手帳をお持ちですか？はい (　)　級　・　度いいえ健康生活発達などのことで相談している病院や施設はありますか？はい病院名・施設名（　) 病名（　) いいえほっとステイ利用にあたり健康上又は、発達上で気になることはありますか？小児科･病院名：かかりつけ医電話番号：　就寝～起床時間：　：　～　：　就寝生活のリズム寝かしつけ　：　1人で　・　添い寝　・　うつぶせ寝　・　仰向け　・　抱っこ　・　おんぶ寝つき　：　良い　・　悪い排泄お預かりの経験お昼寝時間　：　いつも　(　：　～　：　)　・　時々　・　しないありトレーニング中：　知らせる　・　知らせない　(　遠い　/　普通　/　近い　) トイレに　：　1人で行く　・　一緒に行く祖父母　・　親戚　・　保育ママ　・　その他　(　) なし子育てステーション成城　一時預かり　｢　ほっとステイ　」　世田谷区在住の1歳から小学校就学前までのお子さまが対象です。登録日　平成　年　月　日母子手帳 + 乳幼児医療書のコピーをお持ちください。更新日印更新日登録者　氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印更新日印更新日印更新日印