各 新 聞 社 御 中
死 亡 届
新 聞 掲 載 希 望 者 名 簿
死 亡 者 本 人
年
齢
ふりがな
氏
名
歳
住　所
※大字まで記入してください
大　字
徳島県　市・郡　町・村　（　）
連　絡　先
□ 自宅
□ 携帯
□ 勤務先
電話番号
（　）　※ 注　意
死亡の「おくやみ」欄に、徳島新聞社、読売新聞社、毎日新聞社が無料で掲載してくれます。
（ただし、原則として死亡者本人の住所または本籍が上板町内の方に限ります。）
ご希望の方は、楷書でハッキリと、原稿をお書きになり、死亡届を出される窓口にご提出くださ
い。
住所は大字名までの掲載となります。
連絡先は、新聞社から問い合わせが可能なところをご記入ください。
都合により、翌日掲載とならない場合があります。
届　出　者　確　認　印
㊞

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