≪ピエトロ食育イベント 参加申込書≫ 店舗受付： 月 日 時 店舗名・担当： FAX番号： ０９２-７１６-１８８３ 参加を希望される お子様のご氏名 （ふりがな） ※必ずご記入ください 氏名 （ 歳） 男 ・ 女 （ふりがな） ※必ずご記入ください 主 催 日 時 場 所 集 合 場 所 対 象 者 参 加 費 参 加 人 数 そ の 他 ：株式会社ピエトロ ：２０１５年１０月１７日（土）８:４５～１５:００ ＊雨天の場合、１０月２４日（土）に延期いたします。 ：福岡市西区能古（ピエトロの契約農場） ＊延期の場合は前日、又は当日の朝７：００までに連絡いたします。 ：姪浜能古渡船場 （８時４５分までにお集りください） ：小学生（１年生～６年生）＋保護者 ＊保護者１名様に対してお子様２名様までのご参加とさせていただきます。 ：お一人様１,０００円（参加人数×1,000円） ＊傷害保険料や材料費に当てさせていただきます。 キ ：合計５０名様 ：①能古島の自然を活かした野外でのイベントです。安全には万全を期しますが、 趣旨をご理解の上、ご参加をお申込みください。 リ ②能古島までの往復の交通費は、各自でご負担いただきます。（解散：能古島の渡船場） 【参考】姪浜⇔能古島 往復渡船代 大人 ＠４６０円 子供 ＠２４０円 ト 申 込 方 法 ：必要事項をご記入の上、店舗スタッフにお渡しいただくか、FAXにてお申し込みください。 締 切 日 ：２０１５年１０月４日（日曜日） 参加ご希望の方は、本紙要項をご了承の上、右側の「参加申込書」の各項目にご記入いた だき、お申し込みください。 ※応募者多数の場合は、抽選とさせていただきます。 当選結果につきましては、１０月７（水）に当選の保護者様への電話連絡を以って 発表にかえさせていただきます。 氏名 氏名 ≪個人情報の取り扱いについて≫ 本イベントにお申込みいただきましたお客様の個人情報は、本イベントに関するお客様へのご連絡 のみに利用し、他へ公開・貸与・譲渡することはいたしません。 但し、当日のイベント内容を撮影した写真や映像等については、弊社ホームページ等での掲載や 報道機関等に公開されることもございますので、ご了解をお願いいたします。 （ 歳） 男 ・ 女 （ふりがな） ※必ずご記入ください 氏名 参加を希望される 保護者のご氏名 （ 歳） 男 ・ 女 （ふりがな） ※必ずご記入ください 氏名 （父親 ・母親 ・その他） （ふりがな） ※必ずご記入ください リ 氏名 （父親 ・母親 ・その他） （ふりがな） ※必ずご記入ください 氏名 セ ご住所 ≪お願いとお知らせ≫ ①野外でのイベント活動になります。当日はスタッフも細心の注意を払いお世話をさせていただきますが、 保護者様におかれましても、お子様の行動にご注意をお願いいたします。 ②イベント当日の傷害保険は、弊社で手続きさせていただきます。 （ 歳） 男 ・ 女 （ふりがな） ※必ずご記入ください （父親 ・母親 ・その他） 〒 ン 電話番号 緊急連絡先 ＊恐れ入りますが、当日の連絡先としてご参加の保護者様の携帯電話の番号をご記入ください。 以 上 問い合わせ先 ：株式会社ピエトロ（担当：林） ＴＥＬ ：０９２－７１６－０３００ ＦＡＸ ：０９２－７１６－１８８３ ≪確認書≫ イベント内容について了承し、ピエトロ食育イベントの参加を申込みします。 ２０１５年 月 日 保護者ご署名
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