宮崎県北部広域行政事務組合 フェリー利用者宿泊費助成申込書 氏 名 年 齢 性 別 住 所 連絡先 ＜記入例＞ みかん 次郎 41 ***-****-**** 男・女 愛媛県今治市○○－△ 男・女 ※お手数ですが、アンケートのご協力をお願いいたします。 Ⅰ フェリーを利用した期日を教えて下さい（ 平成 年 月 日～平成 年 Ⅱ 今回のご旅行の目的を教えて下さい ①ビジネス ②レジャー Ⅲ 今回のご旅行期間を教えて下さい ①1泊2日 ②2泊3日 Ⅳ 今回のご旅行の同伴者は ①おひとり ②夫婦・家族 ③ご友人 Ⅴ 東九州道(佐伯～蒲江)がつながっての印象は 月 日） ③その他（ ） ③3泊以上 ①便利になった ④その他 ②変わらない Ⅵ 今回のご旅行で地元の特産物で何を召し上がりになりましたか?（ ） Ⅶ 今回のご旅行で印象に残った場所は（ ） Ⅷ 今回のご旅行で宮崎県北部への来訪回数は ①初めて ②2回目 ③3回以上 *ご協力ありがとうございました。 宿泊施設証明欄 （宿泊施設の証明を収受して下さい） 上記申請者は当該宿泊施設に宿泊したことを証明します。 平成 年 月 日 住所 施設名 代表者 ㊞ ※申請者の個人情報については適切に管理し、今回のキャンペーンの利用状況の統計以外に利用するこ とはありません。 （発行・問合せ先） 宮崎県北部広域行政事務組合事務局（延岡市企画課） 〒882-8686 宮崎県延岡市東本小路２－１ TEL：0982-22-7075
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