2 健康保険組合における調剤報酬の 直接審査支払の状況について 6 健康保険組合における直接審査支払の状況 ○ 現在、健保組合における調剤薬局の直接審査が実施されているが、その状況は次のとおり。 ※ 医科・歯科について実施している保険者はいない。 【平成２６年８月現在２６組合が実施】 ①調剤報酬請求 ②調剤レセプト事務チェック の上で支払 直接審査の合意 薬局 ③医科・歯科レセプトと突合の 健康保険組合 上、調剤レセプト点検 ⑦減額査定分を医療機関 又は薬局に請求 処方せん 交付 ④突合後の医科 ・歯科レセプト と調剤レセプト を送付し、審査 に関する意見を 依頼 ⑥審査に関する意見を提出 医療機関 支払基金 ⑤審査委員会で審査 7 ○ 審査意見の依頼に対する審査意見の状況 Ｈ20年度 （2組合） Ｈ21年度 （10組合） Ｈ22年度 （12組合） Ｈ23年度 （15組合） Ｈ24年度 （19組合） Ｈ25年度 （23組合） 受付件数 3件 127件 128件 130件 138件 91件 請求どおり とした意見 0件 53件 38件 51件 45件 26件 査定とした 意見 3件 72件 90件 79件 93件 65件 返戻とした 意見 0件 2件 0件 0件 0件 0件 100.0％ 56.7％ 70.3％ 60.8％ 67.4％ 71.4％ 査定と意見 した率 8
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