個人情報開示等請求書年　月　日株式会社ベガコーポレーション　御中個人情報保護法及び個人情報保護マネジメントシステム（ＪＩＳＱ１５００１ :２００６）の定めに基づき、下記の通り、開示対象個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止を請求します。（ふりがな）（ふりがな）氏　名住　所会社名〒 Tel ( メールアドレス @ 請求者本人の □運転免許証（本籍地はマスキング）　□パスポート確認書類 □健康保険被保険者証　) - □年金手帳 □住民基本台帳カード（住所記載のあるもの） □在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書 □その他（　）代理人による代理人氏名申請の場合代理人住所代理人電話番号請求者本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載して本人の状況等請求資格確認書類 □未成年者（　年　月　日生）　□成年被後見人 □戸籍謄本（未成年者の場合）　□登記事項証明書（成年被後見人の場合）　□その他（　）ください。）請求区分 □　①個人情報の利用目的の通知 □　②個人情報の内容の開示 □　③個人情報の訂正・追加又は削除 □　④個人情報の利用停止 □　⑤個人情報の消去及び第三者への提供停止開示等を請求する個人情報請求内容手数料円　※請求区分①②については、ご請求 1 件につき８００円の手数料が必要です。 ※上記に記載した本人確認書類（運転免許証、健康保険証等）の写しを、別途添付してください。 ※運転免許証の写しを添付される場合には、本籍地欄を黒く塗りつぶしください。（注１）今回のご請求に関する確認のために、当社からご質問・ご連絡させていただく場合があります。（注２）今回の開示等請求書によって取得した個人情報は、開示等の求めに必要な範囲でのみ取扱うものとし、確認後はご本人に返却いたします。（当社記入欄）　この欄には記入しないでください。受付 No・受付日受付 No：　受付日：　年　月　日受付部門・受付担当部門：　（担当：　）本人確認書類 □運転免許証　□旅券　□健康保険証　□年金手帳　□外国人登録証明書備考：担当部門・担当部門：　（担当：　）受付日：　年　月　日開示対象個人情報確認確認結果：ただし書きに該当　確認確認結果：対応記録対応日：　年　月　日備考：本人確認書類の処分個人情報保護管理者返却日：　年　月　日　（苦情及び相談窓口担当：　）承認日：　年　月　日承認印