あまーち移動支援従業者養成研修（通学課程） 受講申込書 記入日 年 月 日 ふりがな 氏 名 ㊞ 生年月日 （ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦 ） 年 月 日生 （ 才） 性 別 男 ・ 女 （写真） （〒 ― ） 現住所 TEL FAX 電話番号 携帯 E-mailアドレス 職 業 会社員 自営業 介護職員 パート・アルバイト 学生 無職 その他 ※ 申込者が１８歳未満の場合は、必ず保護者の自筆サインと捺印をお願いします 保護者署名 ㊞ ※ 受講動機について該当するものにチェックをお願いします 受講動機 介護関係の就職に結び付けたい 社会貢献（ボランティア）活動に活かしたい 介護業務にに従事しており、仕事に活かしたい 家族などの介護に活かしたい 介護関係の資格をとりたい その他 ※ 健康状態など、受講に際して配慮が必要なことがあればご記入ください 備 考 ※ 申込受付の時に本人であることを確認しますので、本人確認ができるもの（運転免許証、パスポート 学生証など）をご持参ください。郵送で申込の場合は、コピー（鮮明なもの）を同封してください。 ※ この申込書に記入された個人情報は、当研修事業の運営目的以外には一切使用いたしません。 受付日 受付番号 〒661－0026 尼崎市水堂町３－１３－３ ☎ ０６―６４３８―６００２ 社会福祉法人あまーち
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