＜ご家族の方へ＞短期入院・入所（レスパイト）の看護用情報提供書当クリニックで、短期入院・入所（レスパイト）をご検討していただいているご家族の方へ。患者さんのことをよりよく知り、安全に入院生活が過ごせるように、看護用情報提供書の提出をお願いしています。医療機関に記載していただく診療情報提供書と共に、提出していただきたいと思いますのでよろしくお願いします。記載していただいた方のお名前：記載日：年月（続柄：）日患者さん：お名前：診察券番号：＜栄養＞経口摂取（常食・刻み・ミキサー）摂取方法（自立・看守り・部分介助・全介助）摂取時の姿勢（G-UP・車いす・その他：むせ（有・無）食事量（））所要時間分・時間水分摂取方法（コップ・ストロー・スプーン・注入・その他：）注入（胃瘻・NG-T）注入内容（）注入時間（時 ml/回）所要時間（量（時内服方法経口（方法：時））注入＜排泄＞尿トイレ（誘導要・不要）オムツ回/日時間毎（夜間： ml/日バルン・膀胱瘻留置されているサイズ（導尿実施時間・間隔（便トイレ・オムツ Fr））使用しているカテーテル（最終排便：性状（硬便・普通便・軟便・泥状便）日に回月 ml/回 Fr）処置（下剤・摘便・座薬・浣腸）投与時間（排泄間隔（時間毎））日時））＜移動＞歩行（可・軽介助で可・不可）車椅子移乗（可・軽介助・全介助）ベッド上麻痺有（部位：）・無＜姿勢＞立位（可・軽介助・つかまり立ち・不可）座位（可・頭部支えて可・ベルト要）臥位体交（可・不可）体交介助（要・不要）体交時気をつける事、使用しているもの実施時間（（時間毎））多動（有・無）有の場合程度（）＜清潔＞シャワー浴（可・不可）座位での実施（可・不可）機械浴清拭最終清潔ケア月日歯磨き（自立可・不可・全介助・口腔内清拭・入れ歯（部分・総）） 1日回＜睡眠＞薬の使用有（薬剤：）・無環境で気をつける事（電気・空調など：）＜意思疎通＞（可・不可）発声（有・無）視線（合う・合わない）補助具の試用（補聴器・眼鏡・その他：）児の意思表出方法（＜一日の過ごし方＞24 時間で＜好きなもの・こと・姿勢・遊び＞＜嫌いなこと＞）＜医療行為＞・吸引時間毎性状（粘ちょう・水様）色（透明・白色・黄色）自己喀痰（可・不可）・褥瘡（有・無）部位（）処置方法（）＜伝えたい事＞＜所持している手帳について＞該当するものに○をつけ、必要事項の記載をお願いします。・障がい者手帳 1級肢体不自由・療育手帳 A 2級その他（級） B ・障がい者総合支援法で指定されている難病病名（）