日常生活（　療養状況　）の報告書山崎製パン健康保険組合　御中下記のとおり報告いたします。平成　年　月　日氏名㊞１．請　求　期　間平成　年　月　日から　平成　年　月　日まで２．病院のかかり方は? ・　入院している　・通院　（１ヶ月に　日行く）３. 現在の身体の調子について詳しく記入してください。４．現在の日常生活上の動作状況についておたずねします。(丸をつけて下さい。）（1）日常の生活イ.何もしない　ロ.自分の身のまわりだけハ.家の仕事を手伝う　ニ.その他（　）（2）歩行についてイ.自分でできる　ロ.杖、車椅子などで自力移動可能ハ.つかまり歩き、歩行介助が必要　ニ.歩けない（全介助）（3）ベット・ふとんの中での動作イ、正座できる　ロ.座位介助　ハ．寝返り程度ニ．寝返りが出来ない（全介助）（4）食事についてイ．箸で自由にできる　ロ．スプーンならできるハ．手づかみならできる　ニ．できない（全介助） (5) 排泄についてイ.　ひとりでできる　ロ．介助を要し一般の便器を使用するハ．ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ便器などによる介助　ニ．おむつをしている（全介助）（6）入浴についてイ.ひとりでできる　ロ.浴室まで介助し自分で洗うハ．浴室で洗ってもらう　ニ.できない（全介助）５．医師から申し渡されている療養見込み期間はいつ頃までですか? ⇒　平成　年　月頃まで・特に言われていない６．現在、会社などに勤めておりますか？・はい（平成　年　月　日から）　・いいえ ⇒　いつ頃から勤められると思いますか? ・平成　年　月頃から・不明７．老齢年金を受けていますか？　・は　い　・請求中　・いいえ・「はい」と答えた方は下記に記入し、必要書類を添付してください。年金の種類国民年金　・　厚生年金年金証書の記号番号年　金　額年額　円受給開始年月Ｓ・Ｈ　年　月から８．障害年金・障害手当金を受けていますか？　・は　い　・請求中　・いいえ・「はい」と答えた方は下記に記入し、必要書類を添付してください。年金の種類障害年金　・　障害手当金年金証書の記号番号障害年金支給事由の傷病名年　金　額年額　円受給開始年月Ｓ・Ｈ　年　月から ※　注意事項障害年金・障害手当金・老齢年金等を受給している場合、傷病手当金は支給調整されますので「年金証書（写）」・「直近の額を証明する書類」を必ず添付してください。又、年金の受給が判明した場合、年金受給後の傷病手当金は返還していただくこととなります。 ※１～８　すべて、ご記入下さい。 20.6