紹介患者予約申込書（PDF）

山形大学医学部附属病院　地域医療連携センター行き　（専用ＦＡＸ：023-628-5161）
紹介患者予約申込書
受診希望診療科
平成　年　月　日
貴医療機関名：
診
療
受診希望の診療科に○をつけてください
科：
循環器内科 (第一内科)
ご担当医師名：
呼吸器内科 (第一内科)
電
腎臓・膠原病内科 (第一内科)
話
番
号：
ＦＡＸ番号：
消化器内科 (第二内科)
神経内科 (第三内科)
受診予約希望日
糖尿病･代謝･内分泌科 (第三内科)
第1希望平成　年　月　日（　曜日）
血液内科 (第三内科)
第2希望平成　年　月　日（　曜日）
小児科
第3希望平成　年　月　日（　曜日）
精神科
皮膚科
放射線診断科
ご紹介患者情報
性別
ふりがな
氏名
殿
生年明治・昭和
年
月日大正・平成
月
放射線治療科
男　女
日
歳
消化器･一般外科 (第一外科)
乳腺･甲状腺外科 (第一外科)
心臓血管外科 (第二外科)
呼吸器外科 (第二外科)
小児外科 (第二外科)
診断名と症状等をご記入ください
脳神経外科 (脳神経外科)
整形外科 (整形外科)
周産期科 (産科婦人科)
女性診療科 (産科婦人科)
生殖医学科 (産科婦人科)
眼科
耳鼻咽喉科･頭頸部外科 (耳鼻咽喉科)
泌尿器科
麻酔科・疼痛緩和内科
形成外科（歯科口腔外科）
歯科口腔外科･顎顔面外科 (歯科口腔外科)
※小児科・整形外科・眼科を受診希望の場合には、疾患部位をご記入ください
腫瘍内科
貴院への受診状況
高次脳機能科
外来診療　入院治療中(診療科名　)
山形大学病院受診歴あり　なし　不明
病理診断科
《　予　約　票　》
予約日
：
平成　年　月　日（　）予約時間：午前　・　午後　時　分
予約診療科
：
持ち物
： ①紹介状　②保険証等　③この予約票　④お薬手帳（お持ちの方）
科
患者氏名
殿
・予約時間の30分前にご来院し、正面玄関右手側の新患受付にこの予約票をご提示ください。
・やむを得ず予約日にご来院できない場合は、山形大学病院地域医療連携センターへご連絡ください。
山形大学医学部附属病院　地域医療連携センター　紹介患者予約受付　電話：023-628-5160
2015.7

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