（様式２）紹介元医療機関 → 公立西知多総合病院【外来受診・入院予約】※結核に関する申込は別書式です。紹介患者　予約申込書下記の方を紹介します。紹介元医療機関名フリガナ男患者氏名様女生年月日明治大正昭和平成年月日患者連絡先電話番号 □ 診療情報提供書参照（一緒にＦＡＸされる場合、☑してください）傷病名・紹介目的【各科外来】　受診希望科に☑してください。内呼消循腎神血内小外分吸化環臓経液泌予約診療科・該当科に☑してください器器器児代内内内謝内内内内科科科科科科科科科科担当医希望無・有： ( 【専門外来】　希望外来に☑してください。 □ 糖尿病教育コース選択してください。　→ （予約日の2日前までに「糖尿病教育コース用診療情報提供書]をＦＡＸしてください。） □ 禁煙外来呼消血乳緩脳整皮泌産眼耳形歯ペ和神科イ吸化鼻ン管腺形尿婦成ケ口ク器器経膚咽ア腔リ外外外器人外ニ外外喉外外外ッ科科科科科科科科科科科科科科ク ) 医師 □ 個別栄養指導検査希望あり □ 個別栄養指導検査希望なし □ 集団栄養指導＋個別栄養指導睡眠時無呼吸症候群外来 □ 緩和栄養外来 □ （スクリーニング）【入院】　希望コースに☑してください。 2泊3日入院コース □ 糖尿病教育コース入院日は水曜日です。（予約日の2日前までに「糖尿病教育コース用」診療情報提供書をＦＡＸしてください。） □ 摂食機能評価 1泊2日入院入院日は火曜日です。（予約日の2日前まで「1泊2日嚥下評価入院　患者情報収集用紙」をＦＡＸしてください。）【予約希望日】第一希望月日　( ) 第二希望月日　( ) その他：ＦＡＸ　（０５６２）３３－００１０ＴＥＬ　（０５６２）３３－９８５８公立西知多総合病院　患者サポートセンター（ＰＳＣ）地域医療連携室　直通