平 成 年 月 日 紹介患者さま事前受付書 <FAX075-494-1033> ＊個人情報ですのでFAXする場合､番号間違いはくれぐれもご注意ください。 r FAX受付時間 月∼金午前8時30分∼午後8時00分 土曜午前8時30分∼午後0時30分 土曜午後0時30分以降及び日･祝の受付の ご連絡は平日になります。 "だ勤離農窪蕊 〒603−8142 京都市北区小山北上総町14 TEL075-491−8598 ノ （地域医療連携室） ○ご紹介患者さまの基本I情報 氏幸 電話番号 生年月日 性月 貝多 フリガナ 大正･昭和･平ft 年 月 日 （ 歳 〕 有 ． 無 当院受診限 （ ） ‐ ◎受診希望診療科:口内科口消化器内科口外科口消化器外科口整形外科 口神経内科口婦人科□その他（） ◎検査：内視鏡口上部消化管口大腸□その他（） 放射線□CTDMR□一般撮影 口骨塩定量（腰椎・大腿骨頚部）□その他（ 超音波口腹部口頚部口心エコー 生理口尿素呼気試験(UBT) 先生 科 ◎受診希望日時①平成年月 日()AMPM時分 ② 平 成 一 年 目 B ( ) A M P M 時 分 ( )診鱈情報（串老大主の情報寡ご記入ください、 ( )奮院の所存地･窮称･雷話番号FAX番号･手治医宅 電 話 ( ) - F A X ( ) ■q■■■■■■■■■■■■U■■■■■■■■1■I■■■■I■■■■■■■■■■■■■■1■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■1■■■■■■■■l■■■■■Q■■■■8■■■U■■■■■ー■Q■■■U■1■■■■■■■ 主 治 医 先 生 京都けいさつ病院FAX075-494-1033
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