（FAX 送信用：0120-107-362） 聖隷浜松病院外来受診・検査申込書 聖隷浜松病院 永久登録番号(ID) ※太枠内の項目を記入してください。 月 日 曜日 予約日時 時 分 予約診療科・予約検査名を記入してください。 ※予約検査の場合は下記に○をつけてください。 フリガナ 性 (旧姓 氏 - 男 別 性 ・ 女 性 生 年 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 月 日 年 月 日( )歳 )マンション･アパート名まで記入してください。 所 電話番号 ( ) 携帯電話 公 ) 名 〒( 住 科 予約科 - - 費 - (本 人・ ) 保険者番号 区 本人 記号・番号 分 家族 乳幼児 ・ 重度医療 ・ 母子医療 ・ 生活保護 ・ その他( ) ※予約検査の場合は、検査名・部位に○印をつけてください。 頭部 ・ 眼窩 ・ 副鼻腔 ・ 頚部 ・ 頚椎 ・ 胸椎 ・ 腰椎 ・ 胸部 ・ 乳房 ・ 腹部 MRI・MRA 子宮 ・ 骨盤 ・ 四肢（ 予 CT(単純・造影) 約 核医学 検 査 内視鏡 ）・ 膝（ Ｒ ／ Ｌ ）・ その他（ ） 頭部 ・ 眼窩 ・ 頚部 ・ 胸部 ・ 腹部 ・ 骨盤腔 ・ 腰椎 ・ その他（ ） 骨シンチ ・ その他（ ） 胃カメラ （経口・経鼻） ・ 大腸内視鏡 造影撮影 胃透視 ・ 注腸 ・ 腎盂造影 ・ 血管造影 ・ ヒステロ 腹部エコー ※検査後、同日の消化器内科外来受診となります。 その他 外来診療科一覧（上記予約科に診療科を記入してください。） 総合診療内科 小児外科 耳鼻咽喉科 婦人科 循環器科 放射線科 腫瘍放射線科 消化器内科 大腸肛門科 口腔外科 産科 心臓血管外科 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科 救急科 呼吸器内科 呼吸器外科 眼形成眼窩外科 H・ART(丌妊) 脳神経外科 手外科 その他 内分泌内科 上部消化管外科 眼科 小児科 神経内科 整形外科 栄養指導 腎臓内科 肝胆膵外科 形成外科 一般 神経 脳卒中科 膠原病ﾘｳﾏﾁ内科 乳腺科 皮膚科 内分泌 腎臓 血液内科 精神科 泌尿器科 小児心臓 連絡事項 一般 せぼね 糖尿病教室 てんかんｾﾝﾀｰ 足の外科 骨軟部 短期入院 成人 骨関節 ｽﾎﾟｰﾂ 小児神経 ※申込書と紹介状と合わせて、原則 2 日前までにＦＡＸにて送信してください。 ※先に申込書のみＦＡＸする場合は､該当を○で囲んで下さい。( 紹介元医療機関名 紹介状は、当日患者持参／後程ＦＡＸ )
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