山形大学医学部附属病院　地域医療連携センター行き　（専用ＦＡＸ：専用ＦＡＸ：023 ＦＡＸ：023023-628628-5161） 5161）新患予約申込書受診希望診療科平成　年　月　日貴医療機関名：診療科：ご担当医師名：電話番号：ＦＡＸ番号：受診希望の診療科に○をつけてください循環器内科 (第一内科) 呼吸器内科 (第一内科) 腎臓・膠原病内科 (第一内科) 消化器内科 (第二内科) 神経内科 (第三内科) 受診予約希望日糖尿病･代謝･内分泌科 (第三内科) 第1希望平成　年　月　日（　曜日）第2希望平成　年　月　日（　曜日）第3希望平成　年　月　日（　曜日）血液内科 (第三内科) 小児科精神科皮膚科放射線診断科放射線治療科消化器･一般外科 (第一外科) 乳腺･甲状腺外科 (第一外科) 心臓血管外科 (第二外科) 呼吸器外科 (第二外科) 小児外科 (第二外科) 脳神経外科 (脳神経外科) 整形外科 (整形外科) 周産期科 (産科婦人科) 女性診療科 (産科婦人科) 生殖医学科 (産科婦人科) 眼科ご紹介患者情報ふりがな氏名性別殿男　女生年明治・昭和年月日歳月日大正・平成診断名と症状等をご記入ください耳鼻咽喉科･頭頸部外科 (耳鼻咽喉科) 泌尿器科麻酔科形成外科（歯科口腔外科）歯科口腔外科･顎顔面外科 (歯科口腔外科) ※小児科・小児科・整形外科・整形外科・眼科を受診希望の場合には、疾患部位をご記入ください眼科貴院への受診状況外来診療　入院治療中(診療科名　) 山形大学病院受診歴あり　なし　不明腫瘍内科高次脳機能科病理診断科 ○ ＰＥＴセンター《　予　約　票　》予約日：予約診療科：持ち物：平成　年　月　日（　）予約時間：午前　・　午後　時　分科患者氏名殿 ①紹介状　②保険証等　③この予約票　PET PETセンター PETセンターごセンターご予約の予約の方は④同意書　同意書　⑤問診票・予約時間の30分前にご来院し、正面玄関付近の「総合案内」にこの予約票をご提示ください。・やむを得ず予約日にご来院できない場合は、山形大学病院地域医療連携センターへご連絡ください。山形大学医学部附属病院　地域医療連携センター　新患予約受付　新患予約受付　電話：電話：023023-628628-5160 2011.8