診療情報提供書 診療情報提供書 製鉄記念八幡病院 製鉄記念八幡病院 科 担当医 担当医 科 先生 先生 フリガナ フリガナ お 名 前 お 名 前 所在地 所在地 名 称 名 称 医師名 医師名 TEL TEL 申込日 平成 年 月 日 申込日 平成 年 月 日 御紹介元医療機関 御紹介元医療機関 生 男 年 ・ 男月 様 女 ・日 様 女 FAX FAX 明・大・昭・平 生 明・大・昭・平 年 月 日 年 年 月 日 月 ( 歳) 日 ( 歳) 現 住 所 現 住 所 電話( ) 電話( ) □保険診療 □自費診療 □外来受診 □入院予約 □即日入院 □検査 診 療 診 □ 通事故 □保険診療 □自費診療 依頼項目 □外来受診 □入院予約 □即日入院 □検査種 療 受診希望日 年 月 日 別 □労災( □ 業務・通勤) 通事故 依頼項目 種 受診希望日 年 月 日 別 □労災(業務・通勤) 傷 病 名 傷 目病 紹介 的 名 紹介目的 既往歴及び家族歴 既往歴及び家族歴 症状・検査結果及び経過等 症状・検査結果及び経過等 現在の処方 現在の処方 備 備 備 ：１.必要がある場合は続紙に記載して添付してください。 備 ２.必要がある場合は画像診断フィルム、検査の記録を添付してください。 ：１.必要がある場合は続紙に記載して添付してください。 ２.必要がある場合は画像診断フィルム、検査の記録を添付してください。
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