近江草津徳洲会病院 地域医療連携室 宛 月 日 患者紹介依頼書（ＦＡＸ送信用） 依頼内容 希望月日 月 日 □ 検査 （ 予約（ 済 ・ 未 ） ） 科 □ 診察 （ 救急外来受診 ・ 外来診察受診 ） □ 入院 （ □一般病床 ・ □開放型病床 ） 医師 宛 紹介元医療機関名 当院診察歴 （ 有 ・ 無 ） 医師名 TEL（ ） − FAX（ ） − 患者基本情報 ﾌﾘｶﾞﾅ （姓） （名） 性 別 被保険者 続 柄 男 ・女 患者氏名 生年月日 Ｍ ・ Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ 年 月 日 （ 歳） 住 所 ＴＥＬ（ ） − 保険者 番号 保 険 情 報 記号 番号 Ｓ ・ Ｈ 年 月 日 資格取得 第 一 公 費 第 二 公 費 病 名 （紹介目的） 地域医療連携室 ＴＥＬ（077）516-2757 ＦＡＸ（077）516-2758 放射線科予約直通電話 ＴＥＬ（077）-516-2761 【地域医療連携室連絡マニュアル】 1.当院での診察時間を短縮していただくためご利用ください。 2.１枚目は患者紹介依頼書として、予約診察・予約検査・予約入院を依頼していただく時に ご記入の上、地域医療連携室へＦＡＸ送信してください。 3.２枚目は診療情報提供書として患者様が当院へ来院の時にご持参ください。 4.３枚目は紹介元医療機関の控えにしてください。 5.地域医療連携室に予約後、１５分以内に予約の連絡をいれ、ＦＡＸにて予約票を返送いた します。 6.地域医療連携室は9：00 19：00まで（土曜日は13：00）オープン致しております。 （時間外のご予約については翌日以降の返送になります。） ７．放射線科検査予約は上記電話に直接お電話ください。
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