紹介患者様情報用紙 フリガナ 患者名 生年月日 男 明治・大正・昭和・平成 年 ・ 女 月 日 紹介元医療機関名： 担当医師名： 先生 【お願い】患者様にお渡しされる診療情報提供書ができましたら、事前にお送りください。 内科 希望受診科 外科 リハビリテーション科 耳鼻科 診察希望日 整形外科 神経科 麻酔科 産婦人科 眼科 小児科 東洋医学科 第１希望日 第２希望日 月 月 日 日 （ （ ） ） 検査予約 胃カメラ 大腸カメラ 心エコー 脳波 負荷心電図 ※内科診察必要 ※ポリープの内視鏡的切除希望の場合は外科診察のみのご予約となります。 CT （撮影部位 ） MRI（ MRI ・MRA ）（撮影部位 体内金属・ペースメーカー（ 有 ・ ） 無 ） ※ CT・MRI 共に造影剤検査必要な時はお電話ください。 検査後の外来 診察希望 検査希望日 有 ・ 無 （ 受診科 第１希望日 第２希望日 月 月 ） 日 日 （ （ ） ） 必要事項をご記入のうえ、地域連携室まで FAX 送信お願いします。 公立神崎総合病院 地域連携室 FAX ０７９０－３２－２３６４ TEL ０７９０－３２－２３５４（直通） 改 2012・10
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