四国銀行「オーナーズフリーローン」 仮審査申込書 金融 機関 株式会社四国銀行 あて 保証 委託先 株式会社クレディセゾンあて お申込み受付専用FAX番号 088-820-6106 必ずご署名ください。 私は下の「本申込みにかかる留意 事項及び個人情報の取扱に関する 事項」に同意のうえ申込みます。 四国銀行ダイレクトセンター ※ FAX 番号は正確にご入力ください 審査結果の 連絡方法 署 名 自宅電話 携帯電話 勤務先電話 郵送 ※ご連絡がつかない場合は下記住所あて書面にて連絡します。 ■太枠内のすべての項目を、お申込みになるご本人様がはっきり正確にご記入ください。 お借入希望額 10万円〜300万円（1万円単位） 6回〜84回以内 ご返済 希望回数 万円 具体的にご記入願います 資金使途が お借換の場合 ご返済されるローン 資金使途 回 お借入種類 オーナーズフリーローン 四国銀行のその他のローン 他社のその他のローン フ リ ガ ナ 平成 年 月 日 金額 ご返済 方法 万円 万円 万円 フ リ ガ ナ （姓） （名） 申 おところ ‒ ‒ 人 お住まい 入居年月 官舎 社宅 公団・公営 寮 借家 賃 貸（マンション・アパート） その他 家賃 万円/月 平成 年 月 女 昭和 年 月 日 ご自宅の 電話名義 本人含め ご家族 配偶者 父 母 人 数 名 構 成 子（ 人）その他（ 人） 残高合計 平成 年 月 TEL ‒ ‒ 所 電話番号 第三者（関係 ） ご家族 万円 住 本人 家族 呼出 ご 職 業 法人役員 個人事業主 保険の種類 社会保険 組合保険 国民健康保険 業 製造 土木・建設 卸・小売 飲食・旅館・娯楽 運輸・通信・倉庫 生保・訪問販売 種 教育・医療 放送・出版 不動産 金融機関 公共 農林・水産・鉱業 その他（ ） 資 本 金 1千万未満 3千万未満 5千万未満 1億円未満 5億円未満 5億円以上 従業員数 10人未満 50人未満 100人未満 500人未満 1,000人未満 1,000人以上 税込年収 万円 （自営業者は所得） 給料日 日 お A. 新聞 B. テレビ C. ラジオ D. チラシ E. ホームページ 万円 申 込 F. 銀行窓口 G. 銀行渉外 H. 知人 I. ポスター J. ダイレクトメール 経 K. その他（ ） 万円 緯 当行からの借入 残高合計 平成 （満 歳） 本人持家（戸建・マンション） 家族持家（戸建・マンション） 昭和 男 生年月日 携帯電話 性 別 ‒ ‒ 込 ご自宅電話 お勤め先又は事業先 お マンション・ アパート名 までご記入 ください。 昭和 又は入社年月 （屋 号） フ リ ガ ナ 毎月返済 営業開始年月 会 社 名 おなまえ 借 入 状 況 お借入希望日 お取引（希望）店 年間返済額 他社からの借入 万円 年間返済額 本申込みにかかる留意事項及び個人情報の取扱に関する事項 報機関に下表に定める期間登録され、銀行または保証会社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関が提携す る個人信用情報機関の会員により、申込人の支払い能力に関する調査のため利用されることに同意します。 I.「お申込みにかかる留意事項」 1.下記の「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意の上お申し込みください。 2.この申込書はローンの「仮審査申込」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査 結果のご連絡の後、1ヶ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。 3.必ず申込のご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書及 び確認資料の内容が相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合があります。 4.この仮審査申込書につきましては、控えをコピーしてお手元に保管しておいてください。ご送信いただいた仮審 査申込書はお客さまに返却いたしませんので、ご了承ください。 登録機関 登録情報 KSC CIC 氏名、生年月日、住所、 下記 が 登 録されている 電話番号、勤務先等の 期間 本人情報 本契約に係る申込みを した事実 Ⅱ .『本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項』 銀行が 個人信用情報を 利 用した日から 1 年 を 超えない期間 JICC 同左 同左 保証会社が 個人信用情 報機関に照会した日から 6 ヶ月間 保証会社が 個人信用情 報機関に照会した日から 6 ヶ月以内 1.個人情報の収集、利用、保有 申込人は株式会社四国銀行（以下「銀行」と言う）及び株式会社クレディセゾン（以下「保証会社」と言う）と ⑷個人信用情報機関に登録する個人情報は、申込人の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等 の本申込みに係る以下の個人情報を本申込み及び本申込み以外に銀行及び保証会社と締結する契約の与信（保証 の記号番号等の属性に関する個人情報、申込みの種類、申込日、商品名・回数、申込額又は極度額、支払回数、 審査・途上与信を含む。以下同じ）並びに与信後の管理のため、銀行及び保証会社が保護措置を講じたうえで収集・ 年間請求予定額等申込の内容、取引の履歴に関する個人情報の全部又は一部、及びその他加盟する個人信用情 利用し、一定期間保有することに同意します。 報機関が定める情報となります。 ①属性情報（本申込時に記載・入力等した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。以下同じ）、 e メールアドレス、勤務先内容、家族構成、住居状況等） 3.個人情報の提供・利用 ②申込情報（申込の種類、申込日、利用日、商品名・回数、申込額、利用額、利息、分割手数料、保証料、諸費用、 申込人は、本申込みにおいて、銀行及び保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、申込人の銀行及び保証会 支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等） 社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。 ③取引情報（本申込に関する取引の現在の状況及び履歴その他の取引の内容） 4.個人情報の開示・訂正・削除 ④支払能力判断情報（申込人の資産・負債・収入・支出、本申込以外に銀行及び保証会社と締結する契約に関す ⑴申込人は、銀行及び保証会社が保有する個人情報について銀行及び保証会社の所定の方法で開示を請求できます。 る利用残高、返済状況等、申込人の支払能力を判断するための情報） ただし、 業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれのある場合及び個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると ⑤本人確認情報（申込人の運転免許証、パスポート、住民票、在留カード等に記載された事項） 判断した場合は開示しません。 ⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの） ⑵開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。 ⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報） ⑶銀行及び保証会社が個人信用情報機関に提供した個人情報の開示を求める場合には、当該個人信用情報機関に 連絡してください。尚、開示・訂正・削除については、個人信用情報機関の定めに従うものとします。 ２. 個人信用情報機関への登録・利用 ⑴申込人は、銀行及び保証会社が申込人への与信又は与信後の管理のために、銀行または保証会社が加盟する個人 信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関に照会し申込人の個人情報が登録されている場合には、銀行 及び保証会社がそれを利用することに同意します。 ⑵銀行及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関の名称、電話番号は次の 各機関のホームページに記載されております。 とおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、 ①銀行が加盟する個人信用情報機関 全国銀行個人信用情報センター（KSC） TEL 03-3214-5020 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html ②保証会社が加盟する個人信用情報機関 （株）シー・アイ・シー（CIC） （割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関） TEL 0570-666-414 http://www.cic.co.jp （株）日本信用情報機関（JICC）（貸金業法に基づく指定信用情報機関） TEL 0570-055-955 http://www.jicc.co.jp ③ CIC 及び KSC 及び JICC は相互に提携しています。 ⑶申込人は、本申込みに関する客観的な取引事実に基づく個人情報が銀行または保証会社が加盟する個人信用情 5. 本条項に不同意の場合 銀行及び保証会社は、申込人が本申込に必要な事項（本申込時に申込人が記載・入力すべき事項）の記入等を希 望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込の受付をお断りすることがあります。 6. 本申込が不成立の場合 申込人は、本申込が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記1及び2.（3）に基づき、本申込をした事実 に関する個人情報が銀行及び保証会社において一定期間利用されることに同意します。 7. お問合せ窓口 本条項に関するお問合せ及び上記4の開示・訂正・削除の請求のお申出先は、下記お問合せ窓口とします。なお、 保証会社では、個人情報の保護に関する管理責任者として、個人情報統括責任者を設置しております。 ⑴四国銀行のお問合せ窓口 お客さまサービスセンター 〒780-8605 高知市南はりまや町1-1-1 TEL 088-823-2111 ⑵保証会社お問合せ窓口 株式会社 クレディセゾン 信用保証部 オペレーションセンター 〒170−6038 東京都豊島区東池袋3-1-1 サンシャイン60・38F TEL 03-5992-3351 以上 銀行使用 流 動 性 預 金 取 定 期 性 預 金 引 （ ） 内 住宅ローン（ 完済 ／ 利用中 ） 容 万円 事 万円 取 引 年 数 業 売 上 高 万円 概 要 売上金振込 カードローン・他ローン（ 完済 ／ 利用中 ） お申込み受付専用FAX番号 年 月 受 有 ／ 無 付 万円 年 月 日 年 月 日 時 分 088-820-6106 四国銀行ダイレクトセンター 担当印
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