実務経験申告書
平成　年　月　日　三田市民病院事業管理者　木西　實　あて
住所：
氏名：
印
みだしのことについて、実務経験について以下のとおり相違ないことを申告します。
勤務先の病院名等
所属部署の
従事した期間
所在地
名称と役職名
①
昭・平
年
月 から
昭・平
年
月 まで
昭・平
年
月 から
昭・平
年
月 まで
昭・平
年
月 から
昭・平
年
月 まで
昭・平
年
月 から
昭・平
年
月 まで
昭・平
年
月 から
昭・平
年
月 まで
②
③
④
⑤
雇用形態
（○で囲んでください）
正規　・　パート
派遣　・　委託
その他
（　）
正規　・　パート
派遣　・　委託
その他
（　）
正規　・　パート
派遣　・　委託
その他
（　）
正規　・　パート
派遣　・　委託
その他
（　）
正規　・　パート
派遣　・　委託
その他
（　）
（注）　複数の欄が必要な場合は、この用紙をコピーしてください。
【平成27年1月10日事務職（病院SE）採用試験用】