実務経験申告書 平成 年 月 日 三田市民病院事業管理者 木西 實 あて 住所： 氏名： 印 みだしのことについて、実務経験について以下のとおり相違ないことを申告します。 勤務先の病院名等 所属部署の 従事した期間 所在地 名称と役職名 ① 昭・平 年 月 から 昭・平 年 月 まで 昭・平 年 月 から 昭・平 年 月 まで 昭・平 年 月 から 昭・平 年 月 まで 昭・平 年 月 から 昭・平 年 月 まで 昭・平 年 月 から 昭・平 年 月 まで ② ③ ④ ⑤ 雇用形態 （○で囲んでください） 正規 ・ パート 派遣 ・ 委託 その他 （ ） 正規 ・ パート 派遣 ・ 委託 その他 （ ） 正規 ・ パート 派遣 ・ 委託 その他 （ ） 正規 ・ パート 派遣 ・ 委託 その他 （ ） 正規 ・ パート 派遣 ・ 委託 その他 （ ） （注） 複数の欄が必要な場合は、この用紙をコピーしてください。 【平成27年1月10日事務職（病院SE）採用試験用】
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