＜実務経験証明書記入例＞実務経験証明書

＜実務経験証明書記入例＞
様式第一号
実務経験証明書
下記の防水工事に係る受講申請者の実務経験の内容は、下記のとおりであることを
証明します。
証明者：東京都△△区ＸＸＸ○丁目○－○
コメント [P1]: 申請者が事業主の場合、申
防水建設株式会社
請者が証明者となって自らの実務経験を証
会社印
明できます。→コメント［P8］参照。
代表取締役漏水改
修
役職印
この場合、証明者との関係欄は「申請者本
人」と記入します。
平成２７年
受講申請者の
氏名
使用者の
名称
防
水太郎
証明者との関係
８月１１日
社長と社員
コメント [P2]: 裏面記入欄も使い、実務経
験年数１０年以上、職長経験年数３年以上
防水建設株式会社
生年月日
昭和 30 年 4 月 1 日
あることを証明してください。１年につき
２工事以上を記入してください。裏面でも
職長欄
不足する場合は、裏面をコピーして使用し
実務経験の内容
作業内容
実務経験年数
老人ホーム○○園新築防水工事、他
現場施工
Ｈ６年９月～Ｈ６年 11 月
○○区立○○小学校改築工事、他
現場施工
Ｈ６年 11 月～Ｈ６年 12 月
○○健康センター屋根防水改修工
事、他
現場施工
Ｈ７年１月～Ｈ７年 3 月
職長
○○乳児院新築防水工事、他
現場施工
Ｈ７年４月～Ｈ７年４月
職長
○○団地大規模修繕工事、他
現場施工
Ｈ７年５月～Ｈ７年７月
職長
○○製油所新築屋根防水工事、他
現場施工
Ｈ７年８月～Ｈ７年９月
てください。
コメント [P3]: 雑務や事務的作業でないこ
とを証明する作業内容を記入。「防水施工」
なども可。
コメント [P4]: １０年以上工事に従事して
いることがわかるように記入してください。
コメント [P5]: 職長として従事した工事は
（※裏面につづく）
☆裏面の下段には、実務経験の合計年数と職長経験の
合計年数を必ず記入すること
職長欄に「職長」と記入してください。
コメント [P6]: 表面と裏面の実務経験の合
合計２８年１０月
計年数は、必ず１０年以上となること。
(うち職長経験)
１６年
コメント [P7]: 表面と裏面の職長経験の合
５月
計年数は、必ず３年以上となること。
誓約欄
この証明事項に事実と相違がある場合には合格を取り消されても異存のない
コメント [P8]: 申請者が事業主で、自らの
ことを誓約いたします。
実務経験を証明する場合のみ誓約欄に署名
捺印してください。※証明者と申請者が同
氏名
㊞
一となる場合は記名、捺印してください。

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