別紙：２ 登録鳶・土工基幹技能者実務経験証明書 下記のとび・土工工事に係る受講申請者の実務経験の内容は、下記のとおりであることを証明します。 証明者：会社名 ㈱ 都 組 所在地 東京都港区芝公園１－２－３ 職名 代表取締役 氏名 東 山 一 郎 代表者印 会社印 証明者の範囲： 証明者は今の事業主が前の職場の経験の部分も含めて、又元請の建設業者、所長、現場代理人、監理技術者等が 証明も出来ます 平成 年 月 日 受講申請者の氏名 建 設 太 郎 受講申請者の住所 東京都板橋区 ○○○－○○－○ 受講申請者電話番号 ０3－００００－００００ 職長欄 実務経験の内容 証明者との関係 事業主 又は 元請所長等 生年月日 昭和○○年○○月○○日 使用者の名称 作業内容 ㈱ 都 組 実務経験年数( 年 ヶ月） 例 鳶工 ○○一丁目共同ビル新築工事 現場施工 Ｈ ９年 ９月～Ｈ１１年 ８月（ ２ ・ ０） 例 職長 ○○会館新築工事 現場施工 Ｈ１１年 ９月～Ｈ１３年 ６月（ １ ・１０） Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） 実務経験１０年以上かつ 職長経験８年以上となるよう、お書き下さい。 Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） ※記入できない場合はもう１枚使用してください。Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） Ｈ ５年 ３月～Ｈ ８年 ２月（ ３・ ０） 備考：実務経験年数については、とび・土工工事に関し１０年以上、かつ その内職長経験年数は８年以上が受講資格の要件となります。 但し、特例講習は、認定後の実務経験を記入 （要件１年以上） 合計： ２０年 ８月 （うち職長経験 １０年 ４月） 誓 約 欄 この証明事項に事実と相違がある場合には合格を取り消されても異存のないことを誓約いたします。 氏名 建 設 太 郎 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
