証 学部／研究科 明 書 学科・専攻 コース ○でかこむ 理学部 学科 専 理学研究科 学生証番号 付 願 入学年 昭和 平成 攻 昭和 コース 平成 氏 交 卒業（修了）年 年 月 年 月 昭和 平成 昭和 平成 名（英文の場合ローマ字表記も記入） (学部) 年 月卒業(見込) 年 月修了(見込) 生 大正 (大学院) 住所 連絡先 年 月 日 昭和 平成 年 月 在学時の本籍地 〒 （外国籍の方は国籍） TEL（ ） 携帯（ 部 用 都 道 府 県 ） Email： 学 日 卒業・成績証明書 ※① 部 卒業証明書 部 大 修了証明書 部 成績証明書 部 学 成績証明書 部 （英文）卒業証明書 部 院 （英文）修了証明書 部 （英文）成績証明書 部 用 （英文）成績証明書 部 その他（ ） 修了・成績証明書 ※① 部 その他（ 部 ） 部 教員免許状取得見込証明書 中学校（ 数学 ・ 理科 ） （○で囲む） （一種・専修） 高 校（ 数学 ・ 情報 ・ 理科 ） 学力に関する証明書（教員免許状申請用） 中学校（ 数学 ・ 理科 ） 部 （○で囲む） （一種・専修） 高 校（ 数学 ・ 情報 ・ 理科 ） 部 単位修得証明書（○で囲む） 学芸員・その他（ ） 部 部 ※①1993 年以前に学部に入学された方、1994 年以前に研究科に入学された方については、発行 できません。卒業証明書、成績証明書それぞれの発行になります。 使用目的（就職、資格試験等 具体的に） 提出先 受領方法（○をつける） 窓口にて受領 簡易書留による受領 （返信用封筒に基本料金＋310 円分の切手を貼付してください） 普通郵便による受領 証明書厳封の有無（○で囲む） 希望する ≪交付日≫ 希望しない 受付日から土日・祝祭日を除いて約３日後に交付します。ただし、学力に関する 証明書・単位修得証明書・英文証明書は約１週間後になります。 ≪申込先≫ 千葉大学理学部学務係 〒263-8522 TEL：043-290-2880 千葉県千葉市稲毛区弥生町 1-33 FAX：043-290-2874
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