(通学課程第Ⅰ部･第Ⅱ部) 証明書発行願自由が丘産能短期大学通信教育事務部長殿 ※短大通学課程の証明書発行業務は、通信教育事務部が引き継いでいます。年月日願出私は、下記の「個人情報保護について」を確認し、同意のうえ記入します。１．太枠内の必要事項をもれなく記入してください。第Ⅰ部・第Ⅱ部専攻・ｺｰｽ旧姓（ ※ご不明の場合は空欄のままで結構です。）ふりがな月卒業・退学・除籍コース氏年専攻卒業年月等学生番号名 ※本学の証明書は、在学当時の氏名で発行しますローマ字生年月日 (英文証明書の場合) 〒年月日－現住所 ℡ （）携帯（）２．申請内容手数料 (1 通当たり) 証明書の種類成績証明書（和文）卒業証明書（和文）成績証明書（英文）卒業証明書（英文）その他証明書 ( 通数３００円３００円６００円６００円）３．本発行願と一緒にご提出いただく書類＊書類に不足がある場合、証明書は発行できません。ご提出いただく書類 100 円合計 (1) 証明書発行手数料分切手（１００円切手でご用意ください）枚円返信用封筒：長形３号封筒（縦２３.５×横１２㎝）に宛先を明記してください。切手を貼付してください（４通まで８２円、８通まで９２円、速達の場合は２８０円を追加） (3) 本人であることを証明する書類のコピー（運転免許証、健康保険証、パスポートのいずれか） (2) ＜送付先＞＊受付時間平日午前９時～午後５時３０分電話番号０３－３７０４－８２９８〒１５８－８６３２東京都世田谷区等々力６－３９－１５自由が丘産能短期大学通信教育事務部学務課証明書発行(通学課程)係【個人情報保護（ご提出書類の取り扱い）について】本学は、ご提出いただいた「証明書発行願」等の書類は、重要な個人情報として取り扱いに十分留意し、証明書発行に関する目的以外に利用することはありません。発送 □切手: □封筒: 大学記入欄確認受付・入金 □切手: □証紙: